6～12歲支氣管哮喘患兒的控制現狀調查

甘紅紅

在全球范圍內，近20年來哮喘發病率逐年提高，尤其是兒童[1]。我國城市兒童哮喘發病率顯著升高[2]。第三次中國城市兒童哮喘流行病學調查中，我國城市0～14歲兒童哮喘的總患病率已達到3.02%，以華東地區的4.23%為最高，其中上海市又為全國之首，達到7.57%[3]。但與此同時，我國哮喘的控制率在世界范圍內卻水平較低。歐洲七國的哮喘透視與現狀調查表明，僅有5.8%的患兒達到哮喘控制[4]。在亞洲，哮喘患兒的控制率僅為2.9%[5]。哮喘已成為嚴重的公共衛生問題[6]。全球哮喘防治創議(GINA)已在全球推廣二十余年，全球多中心臨床試驗研究表明，按照GINA規范治療，在一年中有50%的哮喘可以達到完全控制[7]。因此，推廣GINA方案是控制哮喘的有效措施，我們對上海市青浦區兒童哮喘的控制情況進行調查，分析本地區哮喘患兒防治工作中存在的問題，為GINA在本地區的推廣提供依據。現作報道。

1 對象與方法

1.1 調查對象 隨機抽取2017年3月至2018年9月在我院門診急診就診的哮喘患兒134例作為研究對象。納入標準：(1)年齡6～12周歲，在本區生活≥12個月；(2)病程≥12個月；(3)符合中華醫學會兒科分會呼吸學組制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016版)》中的臨床診斷標準[8]；(4)患兒家屬自愿，知情同意并有效配合。其中男96例，女38例；平均年齡(8.1±1.8)歲；本區戶籍110例，非滬籍24例；獨生子女105例，非獨生子女29例；主要養育人為父母者98例，祖父母者36例；養育人文化程度高中及以上者93例，高中及以下者41例。

1.2 調查方法 參照2016版兒童哮喘防治指南中的各項影響因素，根據本區具體情況，自行設計調查問卷。問卷包括患兒的一般資料、與哮喘相關的基本情況、已做的實驗室檢查、哮喘的治療情況、哮喘對患兒學習生活及家庭成員的影響、患兒家長對哮喘治療及管理方面的認知水平。其中患兒哮喘病情的控制標準，參照GINA方案對哮喘控制水平的分類標準，分為良好控制、部分控制、未控制。由我院兒科醫師及規培醫生采取與患兒及家長面對面、一對一問答的形式，完成調查問卷。

1.3 統計學方法 采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 患兒哮喘相關情況 患兒首次喘息發作年齡為(3.2±1.1)歲，頻繁發作(急性發作≥3次/年)年齡集中在3～6歲。受訪患兒均有不同程度的特異性體質，其中有71.6%的患兒合并過敏性鼻炎。患兒哮喘相關情況見表1。

表1 患兒與喘息相關的基本情況

2.2 患兒輔助檢查情況 僅有18.7%的患兒做過肺功能檢查，尚有28.4%的家長從未聽說該項檢查；僅有3.0%的患兒做過呼出氣一氧化氮(FeNO)檢查，高達93.3%的家長從未聽說；55.2%的患兒有過敏原檢測結果，但仍有9.0%的家長從未聽說過；血清嗜酸性粒細胞(EOS)計數檢測達到100%(見表2)。

表2 患兒輔助檢查知曉情況及檢測情況[n；構成比(%)]

2.3 患兒哮喘治療情況 急性期發作治療中，20.1%的患兒使用全身糖皮質激素，85.8%選擇布地奈德+短效β2受體激動劑(SABA)霧化，4.5%口服強的松，3.0%選擇吸入萬托林等緩解藥物+吸入糖皮質激素(ICS)，17.2%口服孟普司特鈉治療。緩解期控制治療中，66.4%的患兒無任何治療，僅有15.7%的患兒規范使用ICS/ICS+長效β2受體激動劑(LABA)(見表3)。未規范控制治療的原因見表4。

表3 患兒哮喘治療情況

表4 未規范控制治療的原因

2.4 哮喘控制及滿意情況 將患兒依據控制治療情況分為ICS規范用藥組和非ICS規范治療組，ISC規范治療組患兒控制效果和對治療方案的滿意度均明顯優于非ICS規范治療組(P<0.01)(見表5、6)。

表52組患兒控制情況比較[n；百分率(%)]

表6 治療方案滿意度比較[n；百分率(%)]

2.5 患兒家長對哮喘治療及管理認知 知曉哮喘需要長期控制治療的患兒家長占56.0%，知曉糖皮質激素用于控制治療的家長占80.6%，但執行率分別僅為23.9%和15.7%。峰流速儀、兒童哮喘控制測試(C-ACT)和哮喘日記的知曉率分別為11.9%、6.7%、6.0%，三者執行率依次為0.7%、0.7%、0%(見表7)。希望患兒的哮喘病情達到良好控制，不影響肺功能及日常生活質量的家長高達83.2%，愿意定期復診71.9%，但愿意使用峰流速儀及記錄哮喘日記的家長僅有36.0%，僅有21.4%的家長愿意在醫院參加哮喘講座，77.5%的家長希望面對面或通過網絡平臺一對一和醫生溝通；80.9%的哮喘患兒家長同時愿意通過網絡或微信平臺接收權威的哮喘防治知識。

表7 家長對哮喘治療及管理的知曉及執行情況[n；構成比(%)]

3 討論

哮喘患兒的性別、年齡及合并過敏史、誘因等影響哮喘的患病率、急性發作和自然病程。哮喘更好發于男性，本次調查研究中男女比例為2.5∶1，高于第三次中國大陸兒童哮喘流調的報道結果1.5∶1[3]，這可能和本研究排除6歲以下的哮喘患兒有關。國內調查[3,9]顯示，3～6歲兒童的哮喘患病率最高，本研究發現64.9%的哮喘患兒喘息頻繁發作時期也是在3～6歲，這可能與獨生子女(本研究中有78.4%的患兒為獨生子女)在<3歲期間免疫系統得不到有效刺激，在3～6歲入托及幼兒園期間，接觸變應原的機會增多，交叉感染導致的呼吸道感染增多，免疫力低下等因素有關[9]。國外報道有一半以上的喘息兒童，病情可以隨年齡增長得到自然緩解[10]，這也是此次調查選擇≥6歲哮喘兒童作為調查對象的原因。跨過哮喘第一個自然緩解期后，仍在頻繁發作的哮喘患兒，更應重視控制治療。另外合并過敏性鼻炎也是影響哮喘自然病程的重要因素。本研究中的哮喘患兒均有不同程度的特異性體質，其中71.6%合并過敏性鼻炎，高于0～14歲兒童哮喘流行病學報道的50.1%[3]和59.5%[11]。一二級親屬中有哮喘史者分別占18.7%、11.2%，過敏性鼻炎者占56.0%、13.4%，與相關報道[3]結果接近。合并過敏性鼻炎，以及有哮喘和過敏性鼻炎家族史，可能是哮喘患兒病情不能隨年齡增長自然控制的重要因素，早期干預過敏性鼻炎有利于改善哮喘預后[12]。呼吸道感染依然是哮喘急性發作的主要誘因，占81.3%，提示提高免疫力，避免交叉感染是避免哮喘急性發作的重要措施。

診斷和評估哮喘治療的重要輔助檢查依舊是肺功能，但是本研究中僅有18.7%的患兒做過肺功能檢查，這和本院沒有兒童肺功能儀有關，給本地區哮喘兒童的診斷、控制藥物選擇及評估、隨訪造成參考困惑，希望能引起本科室管理者的重視。峰流速儀、哮喘日記和C-ACT簡單易行，患兒可以利用它們在家中自我監測哮喘病情，特別是C-ACT被視為肺功能檢測之外的一項補充工具[13]，是一種簡易有效評估哮喘控制水平的方法，因此更應在缺少肺功能檢查的基層醫院里推廣。但在本研究中，三者的知曉率均極低，僅依次為11.9%、6.7%、6.0%，使用率僅為0.7%、0%、0.7%。

在哮喘的治療中，糖皮質激素是一線用藥，本研究顯示霧化吸入糖皮質激素治療哮喘急性發作已被絕大部分患兒及家長認可，有高達85.8%的患兒首選布地奈德+SABA霧化用于急性發作的治療，遠高于全國58.7%的比例[3]，這明顯降低了全身糖皮質激素的應用，本地區中僅有20.1%患兒全身用甲強龍等，低于全國水平32.6%[3]。哮喘發作時及時霧化吸入治療可能也是本地區極少有重癥哮喘發作的原因之一。但是哮喘急性發作緩解后，僅有15.7%的患兒選擇繼續ICS規范控制治療，雖然略高于同時期北京市的哮喘兒童使用控制藥物的比例13.7%[15]，也高于2000年亞太地區13.6%的吸入激素治療率[16]，但與哮喘逐年增加的現患率比較，以及尚有36.6%的哮喘患兒病情未得到控制，ICS用于哮喘控制治療的現狀依然不理想，可能是導致患兒6歲以后哮喘仍未控制的直接原因。

基于ICS尚未被充分用于哮喘的控制治療中，本地區6～12歲哮喘兒童的控制現狀仍不十分理想，良好控制率僅有16.9%，部分控制率47.0%，低于2015年中國城市成人哮喘的完全控制率28.5%和部分控制率50.4%[14]。GINA方案明確指出，實行階梯控制治療，通過長期堅持、規范及個體化治療以及積極的自我管理，可以實現哮喘的控制。本研究結果顯示，依照GINA方案ICS規范治療組的患兒未控制率為0%，良好控制率達到47.6%，滿意率達100%，而在非ICS規范治療組，未控制率達43.4%，不滿意率達41.6%。積極推廣GINA方案可實現哮喘的良好控制，而且一定程度上節約了衛生資源及費用，同時也減少了抗菌藥物的過度運用。本研究中，雖然有83.2%的哮喘患兒家長表達了對控制哮喘的迫切意愿，但是知曉哮喘規范長期治療的僅有56.0%，有44.0%的患兒家長依然還未形成“哮喘需要控制治療”這一理念。

分析本地區未規范控制治療的原因，包括家長道聽途說，夸大激素不良反應，對哮喘疾病“炎癥”存在誤解，不知曉正確治療理念，延誤哮喘的控制治療時機等，提示醫療機構的宣傳教育與指導工作仍需加強，而醫生未建議家長長期控制哮喘治療和未診斷哮喘的因素仍占一定比例，提示需要加強對醫務人員的培訓，提高他們對哮喘兒童的規范化治療理念和管理意識。醫療機構及兒科醫生應在哮喘的宣傳教育中投入持續的關注度，強調“哮喘需要控制治療，哮喘可以控制”這一理念，幫助哮喘患兒家長理性選擇治療方案。

哮喘管理是兒童哮喘控制治療中很重要的工作。過去大部分醫院呼吸科只能通過定期的哮喘講座、哮喘之家管理哮喘患者，做哮喘宣教工作，但調查顯示僅有21.4%的家長有此方面意愿，77.5%的家長希望通過面對面或網絡平臺一對一和醫生溝通，80.9%的哮喘患兒家長同時愿意通過網絡或微信平臺接收權威的哮喘防治知識，因此，兒科醫務人員應積極轉變觀念，利用網絡、智能手機及APP等平臺，結合峰流速儀的使用，做好和患兒的一對一溝通與宣教，達到遠程有效管理哮喘患兒的目標。