125例肱骨近端骨折病人內(nèi)固定術(shù)后螺釘穿出肱骨頭的危險(xiǎn)因素分析

黑金璇

作為臨床骨科中常見(jiàn)的骨折，肱骨骨折的患病率約為5%[1]。目前臨床上主要采用內(nèi)固定術(shù)治療骨折塊移位>1 cm或者成角>45°的肱骨近端移位骨折，然而肱骨近端骨折病人在內(nèi)固定術(shù)后可能發(fā)生肱骨頭壞死、螺釘穿出肱骨頭、肱骨頭不愈合或者畸形愈合等并發(fā)癥[2]。相關(guān)研究[3]顯示肱骨近端骨折病人術(shù)后螺釘穿出肱骨的發(fā)生率為10%～30%，嚴(yán)重影響病人的術(shù)后治療效果及生命質(zhì)量，增加病人再次手術(shù)的概率。因此，探討肱骨近端骨折病人內(nèi)固定術(shù)后螺釘穿出的影響因素逐漸受到臨床研究的關(guān)注。本研究觀察肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)病人術(shù)后螺釘穿出肱骨頭的發(fā)生情況及其影響因素，為臨床上減少病人術(shù)后螺釘穿出的發(fā)生及改善預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年11月至2019年1月我院收治的125例肱骨近端骨折病人作為研究對(duì)象，其中男47例，女78例；年齡23～86歲；左側(cè)患肢68例，右側(cè)患肢57例。所有病人均采用國(guó)產(chǎn)肱骨近端鎖定接骨板(YHJL05 8孔)進(jìn)行內(nèi)固定，術(shù)后發(fā)生螺釘穿出18例(14.40%)，為肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后螺釘穿出組，其中男7例，女11例，年齡31～86歲；無(wú)螺釘穿出107例，為肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后正常組，其中男40例，女67例，年齡23～82歲。2組病人性別、年齡具有可比性。受傷原因：跌倒86例、交通29例、運(yùn)動(dòng)6例及其他原因4例。肱骨骨折分型根據(jù)Neer的分期標(biāo)準(zhǔn)[4]，其中二部分47例，三部分57例，四部分21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為單側(cè)肱骨近端骨折的病人；(2)在受傷的兩周內(nèi)行切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的病人；(3)臨床和隨訪資料完整的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開(kāi)放性、病理性骨折者；(2)患肢合并其他骨折或者存有手術(shù)史、關(guān)節(jié)炎等疾病者；(3)單側(cè)結(jié)節(jié)性骨折病人。

1.2 手術(shù)方法及隨訪 病人確診入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，在手術(shù)禁忌證排除后實(shí)施肱骨近端切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。病人在麻醉后取“沙灘椅”體位，從病人胸大肌-三角肌間隙入路，在手術(shù)中通過(guò)縫線牽拉肩袖肌止點(diǎn)來(lái)間接復(fù)位大小結(jié)節(jié)，之后使用克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中盡量控制對(duì)病人骨膜及軟組織的損傷。在C臂機(jī)透視下，在病人肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨下約5 mm處使用螺釘將鎖定鋼板固定于骨折部位，對(duì)于合并骨質(zhì)疏松及骨缺損的病人，術(shù)中并給予同種異體骨條植骨。除一些內(nèi)側(cè)柱粉碎病人外，術(shù)中通過(guò)內(nèi)側(cè)柱皮質(zhì)支撐或者植入螺釘來(lái)對(duì)其他肱骨近端骨折病人的內(nèi)側(cè)柱進(jìn)行重建，并對(duì)合并損傷的肩袖進(jìn)行縫合。對(duì)于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松病人，術(shù)中難以達(dá)到理想復(fù)位的病人，以及部分鋼板和解剖不匹配的內(nèi)側(cè)柱粉碎病人，不進(jìn)行內(nèi)側(cè)柱重建，可采用關(guān)節(jié)置換的方式處理粉碎的內(nèi)側(cè)柱。

病人內(nèi)側(cè)柱粉碎情況、骨密度及Neer分型主要通過(guò)術(shù)前X線片、CT、肱骨近端骨干皮質(zhì)厚度及術(shù)中透視片進(jìn)行判斷[5]。本研究主要評(píng)估肱骨近端骨折病人內(nèi)固定術(shù)后螺釘穿出肱骨頭的發(fā)生情況，因此在病人出院后進(jìn)行隨訪，對(duì)手術(shù)的肩關(guān)節(jié)進(jìn)行X線片觀察，判斷是否合并螺釘穿出肱骨頭，并根據(jù)復(fù)位后頸干角判斷病人損肩的復(fù)位程度(127°～145°為優(yōu)，其余為差)。螺釘穿出定義：肱骨近端骨折病人內(nèi)固定術(shù)后影像學(xué)顯示，術(shù)中固定肱骨頭的螺釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨且部分已進(jìn)入肩關(guān)節(jié)囊。部分螺釘穿出病人存在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，肩關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)有劇烈疼痛感，也有病人沒(méi)有明顯的臨床體征，只在影像學(xué)檢查中觀察到螺釘穿出肱骨頭。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前基線指標(biāo)(年齡、性別、受傷原因)，術(shù)前、術(shù)中指標(biāo)(植骨、內(nèi)側(cè)柱粉碎、Neer分型、骨密度、內(nèi)側(cè)柱支撐、螺釘數(shù)目)及術(shù)后指標(biāo)(復(fù)位程度，螺釘穿出肱骨頭的發(fā)生情況)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 125例肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生螺釘穿出的單因素分析 125例肱骨近端骨折病人內(nèi)固定術(shù)后螺釘穿出的發(fā)生率為14.4%(18/125)，隨訪時(shí)間為8～70個(gè)月(中位數(shù)19個(gè)月)。肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后正常組病人與螺釘穿出組病人植骨、骨密度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單因素分析顯示，存在內(nèi)側(cè)柱粉碎、Neer分型較高、內(nèi)側(cè)柱支撐、螺釘數(shù)目較少及復(fù)位程度較差的肱骨近端骨折病人內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生螺釘穿出的概率較高(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表1)。

2.2 肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后螺釘穿出發(fā)生的多因素logistic回歸分析 以是否發(fā)生螺釘穿出肱骨頭為因變量(未發(fā)生組為參照組)，將年齡(<65歲組為參照組)、性別(男性組為參照組)及單因素分析中有意義的變量納入多因素分析[內(nèi)側(cè)柱粉碎(無(wú)為參照組)、Neer分型較高(Ⅱ型為參照組)、內(nèi)側(cè)柱支撐(無(wú)為參照組)、螺釘數(shù)目(<5枚為參照組)及復(fù)位程度(優(yōu)為參照組)]。多因素logistic回歸分析顯示，Neer分型、內(nèi)側(cè)柱粉碎及復(fù)位程度較差是肱骨近端骨折病人內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生螺釘穿出的獨(dú)立影響因素(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

3 討論

肱骨近端骨折在人群中發(fā)生率較高，尤其是在老年人群中。有研究[6]顯示通過(guò)內(nèi)固定手術(shù)治療不穩(wěn)定的肱骨近端骨折常有較好的臨床效果，然而肱骨近端骨折病人術(shù)后發(fā)生螺釘穿出或肱骨頭壞死的概率高達(dá)10%～30%，降低術(shù)后治療效果及病人生命質(zhì)量。目前臨床上針對(duì)肱骨近端骨折病人術(shù)后螺釘穿出的相關(guān)因素及預(yù)防措施的探討較少，本研究共納入125例肱骨近端骨折病人，術(shù)后螺釘穿出肱骨頭的發(fā)生率為14.4%，與相關(guān)研究[7]結(jié)果相似。張明等[6]分析了187例行內(nèi)固定術(shù)的肱骨近端骨折病人，發(fā)生螺釘穿出病人為27例(14.44%)；同時(shí)吳加明等[8]的研究表明，212例肱骨近端骨折行內(nèi)固定術(shù)病人隨訪6～27月，共有34例病人發(fā)生螺釘穿出(16.04%)。本研究進(jìn)一步通過(guò)多因素logistic回歸分析探討影響肱骨近端骨折病人術(shù)后發(fā)生螺釘穿出的因素，結(jié)果表明，Neer分型較高、內(nèi)側(cè)柱粉碎及復(fù)位程度較差的病人術(shù)后螺釘穿出肱骨頭的風(fēng)險(xiǎn)較高。

表1 影響肱骨近端骨折病人內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生螺釘穿出發(fā)生的單因素分析[n；百分率(%)]

表2125例肱骨近端骨折病人內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生螺釘穿出的多因素logistic回歸分析

本研究中未發(fā)現(xiàn)肱骨近端骨折病人年齡與術(shù)后螺釘穿出發(fā)生之間的關(guān)聯(lián)，與BOESMUELLER等[9]研究結(jié)果不同。國(guó)外有研究[3]顯示老年肱骨近端骨折病人內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生螺釘穿出的風(fēng)險(xiǎn)較高，可能是由于老年病人的骨質(zhì)較疏松，降低了對(duì)螺釘?shù)墓潭ㄐЧM(jìn)一步增加螺釘穿出的風(fēng)險(xiǎn)。但EGOL等[10]相關(guān)研究并未發(fā)現(xiàn)螺釘穿出與年齡之間的統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)。可能是由于不同項(xiàng)目間研究人群特征以及樣本量不同有關(guān)，同時(shí)在臨床治療過(guò)程中，對(duì)高齡的肱骨近端骨折病人術(shù)后的制動(dòng)性要求嚴(yán)格，盡量減少病人術(shù)后肩關(guān)節(jié)負(fù)荷及內(nèi)翻，進(jìn)一步降低螺釘穿出的可能性。同時(shí)有報(bào)道[9]顯示女性肱骨近端骨折病人合并骨質(zhì)疏松的比例較高，易發(fā)生術(shù)后螺釘穿出，但并未發(fā)現(xiàn)性別對(duì)病人術(shù)后螺釘穿出的影響。提示病人年齡、性別與術(shù)后螺釘穿出肱骨頭的關(guān)聯(lián)有待進(jìn)一步探討。

本研究結(jié)果顯示，Neer分型為Ⅲ、Ⅳ的肱骨近端骨折病人內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生螺釘穿出的風(fēng)險(xiǎn)是Ⅱ型病人1.21倍和1.52倍，且Neer分型越高的病人復(fù)位難度較大，術(shù)后容易發(fā)生螺釘穿出等并發(fā)癥。本研究中骨折分型可能與螺釘穿出存有關(guān)聯(lián)，與同類研究結(jié)果一致。有研究[7]顯示Neer分型中三、四部分的骨折病人術(shù)后發(fā)生螺釘穿出風(fēng)險(xiǎn)是二部分的4.41倍及7.80倍，高于本研究的結(jié)果。同樣，RODERER等[11]研究結(jié)果也顯示分型較復(fù)雜的肱骨近端骨折病人術(shù)后螺釘穿出的比例較高。但同樣也有研究未發(fā)現(xiàn)兩者之間的關(guān)聯(lián)[10]。可能的原因是因?yàn)槟壳霸谂R床上關(guān)于肱骨近端骨折的分型標(biāo)準(zhǔn)仍未統(tǒng)一，但目前最常用的為Neer分型。同時(shí)在對(duì)病人進(jìn)行輔助檢查過(guò)程中，因?yàn)轶w位等因素的限制會(huì)導(dǎo)致分型產(chǎn)生誤差，上述因素均會(huì)影響研究結(jié)果之間的異質(zhì)性。

已有相關(guān)研究[3]報(bào)道肱骨近端骨折病人內(nèi)側(cè)柱粉碎是導(dǎo)致內(nèi)固定術(shù)后病人螺釘穿出肱骨頭的重要因素，本研究也發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果。張明[7]通過(guò)分析187例肱骨近端骨折并行內(nèi)固定術(shù)的病人的資料，認(rèn)為術(shù)中內(nèi)側(cè)柱粉碎可增加病人術(shù)后螺釘穿出的發(fā)生率，同時(shí)HOWARD等[12]報(bào)道病人術(shù)前合并內(nèi)側(cè)柱粉碎會(huì)導(dǎo)致術(shù)后螺釘?shù)拇┏觥ARDNER等[13]的研究結(jié)果表明，在術(shù)中加強(qiáng)內(nèi)側(cè)支撐的肱骨近端骨折病人及術(shù)中不恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱支撐的病人術(shù)后發(fā)生螺釘穿出肱骨頭的概率分別是5.6%與29.0%，表明術(shù)中內(nèi)側(cè)柱能否達(dá)到復(fù)位效果與術(shù)后螺釘穿出的發(fā)生存有一定的相關(guān)性。因此在臨床治療過(guò)程中，針對(duì)術(shù)前存有內(nèi)側(cè)柱粉碎的肱骨近端骨折病人，術(shù)中盡量采取一定的措施恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱支撐，從而降低病人術(shù)后螺釘穿出風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果及病人生命質(zhì)量。

本研究中復(fù)位效果較差的病人術(shù)后螺釘穿出的概率較高，表明術(shù)中對(duì)肱骨近端骨折病人進(jìn)行充分有效的復(fù)位尤其重要。但也有研究[7]并未發(fā)現(xiàn)兩者之間的關(guān)聯(lián)，可能是由于目前采用頸干角的復(fù)位程度來(lái)評(píng)價(jià)骨折病人的復(fù)位效果存在一定局限性，頸干角的測(cè)量受到體位的限制，同時(shí)后傾角也可能影響病人肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及運(yùn)動(dòng)度[14]。因此，應(yīng)統(tǒng)一復(fù)位效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完善對(duì)復(fù)位效果與螺釘穿出的研究。本研究中并未發(fā)現(xiàn)肱骨近端骨折病人術(shù)中螺釘數(shù)目、植骨及骨密度與術(shù)后螺釘穿出的關(guān)聯(lián)，與同類研究結(jié)果一致[6-7]。同時(shí)也有研究[15]顯示在肱骨頭內(nèi)放置較多的螺釘會(huì)增加肱骨頭的穩(wěn)定性，降低螺釘穿出的概率。但較多的螺釘數(shù)目會(huì)影響病人手術(shù)部位的血供，增加術(shù)后肱骨頭壞死的可能。因此有學(xué)者[16]認(rèn)為在肱骨近端骨折病人的肱骨頭軟骨下5～10 mm處置入6枚左右的螺釘最佳。關(guān)于螺釘置入數(shù)目、深度與病人術(shù)后螺釘穿出的關(guān)聯(lián)仍需進(jìn)一步的研究論證。

綜上所述，Neer分型、內(nèi)側(cè)柱粉碎及復(fù)位程度是肱骨近端骨折病人內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生螺釘穿出的獨(dú)立影響因素。因此，針對(duì)具有上述因素的病人，臨床上應(yīng)采取相應(yīng)措施：術(shù)前完善影像學(xué)檢查、術(shù)中選擇合適的螺釘數(shù)目及深度保證骨折部位的穩(wěn)定性、提高復(fù)位程度、恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱支撐，從而降低術(shù)后螺釘穿出的風(fēng)險(xiǎn)，提高病人的治療效果及生命質(zhì)量。本研究受限于回顧性研究設(shè)計(jì)及樣本量較少，且研究并未考慮病人是否存在抗骨質(zhì)疏松治療、術(shù)后是否制定等潛在因素，結(jié)論仍需進(jìn)一步的大樣本、多中心的研究進(jìn)行驗(yàn)證。