床旁超聲監測頸總動脈峰流速隨正壓通氣的周期性變異率評估外科ICU病人容量狀態的可行性

陳耀武，陳一峰，毛和明，和耀武，楊洪梅，吳忠艷，周朝勇

外科ICU病人病情常較嚴重，為改善病人預后，常需要實施液體復蘇治療[1]。研究[2-3]顯示，合理的液體復蘇治療可有效保護ICU病人器官功能，對改善病人預后具有較積極的影響；而不合理的液體復蘇治療不僅不利于病人病情恢復，還可在一定程度上增加病人術后并發癥發生率，對病人預后不利，因此，在對病人實施液體復蘇治療前，對病人容量反應性進行準確評估尤為關鍵。臨床實踐[4-6]表明，經食道超聲測量主動脈峰流速正壓通氣變異率、無創超聲測量下腔靜脈隨正壓通氣塌陷指數等可對病人容量反應性進行評估，但上述方法存在一定的局限性，且對操作者的要求較高，易受到病人肥胖、肺氣腫等因素的影響，對因腹部手術、腹腔高壓等原因導致的ICU病人不適用。而床旁超聲監測頸總動脈峰流速周期性變異率(ΔVpeak-CCA)為無創操作，且操作較簡單，但目前臨床對于其在ICU病人容量反應性評估的可行性方面仍然存在一定爭議[7-8]。我們對床旁超聲監測ΔVpeak-CCA用于評估外科ICU病人容量狀態的效果及可行性作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2017年5月11日至2018年10月25日我院外科ICU實施機械通氣治療病人50例。病人均進行機械通氣，根據實際情況調節呼吸機模式，維持潮氣量8～12 mL/kg，呼吸頻率12～20次/分。納入標準：(1)年齡≥45歲；(2)行機械通氣；(3)均無無心律失常；(4)臨床資料齊全。排除標準：(1)需行肺保護性通氣；(2)心功能不全，不能耐受補液試驗；(3)腦死亡、心律失常、頸動脈狹窄、血栓、主動脈球囊反搏；(4)精神障礙。

根據評估容量反應性金標準每搏量增加值(ΔSV)將病人分為反應組28例(補液擴容有反應，ΔSV≥15%)和無反應組22例(補液擴容無反應，ΔSV<15%)。其中反應組男16例，女12例；年齡48～63歲；疾病種類：彌漫性腹膜炎12例，顱腦外傷12例，失血性休克4例；合并癥：高血壓17例，糖尿病15例，高血脂20例；頸動脈內膜中層厚度(2.12±0.24)mm。無反應組男11例，女11例；年齡46～64；疾病種類：彌漫性腹膜炎8例，顱腦外傷8例，失血性休克6例；合并癥：高血壓15例，糖尿病12例，高血脂17例；頸動脈內膜中層厚度(2.13±0.25)mm。本研究經我院醫學倫理委員會批準后開展研究，病人及家屬知情同意。2組病人一般資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 容量負荷試驗 病人入住ICU后，由我院熟練掌握超聲技術的主治醫師對50例病人每搏輸出量(stroke volume，SV)進行檢測，記為SV1，然后立即對病人實施容量負荷試驗，即給予病人靜脈滴注7 mL/kg快速擴容液體(6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液)，0.5 h滴完，試驗結束后對病人SV進行記錄，記為SV2，ΔSV=(SV2-SV1)/SV1。

1.2.2 床旁超聲監測 在開展容量負荷試驗前，采用床旁超聲機(索諾聲公司)對病人實施監測，由我院熟練掌握超聲技術的主治醫師進行操作，將床旁超聲血管探頭置于病人甲狀軟骨下緣一側，橫軸方向顯示頸總動脈及頸內靜脈，適當移動探頭，確保頸總動脈處于屏幕正中，并旋轉探頭，縱軸方向顯示頸總動脈，然后按照超聲標準操作，以顯示頸總動脈近鎖骨段的血流頻譜，對病人一個呼吸周期內頸總動脈峰流速的最大值(Vpeak-max)、頸總動脈峰流速的最小值(Vpeak-min)進行測量。ΔVpeak-CCA=(Vpeak-max-Vpeak-min)/[(Vpeak-max+Vpeak-min)/2]。

1.3 統計學方法 采用t檢驗、Pearson相關分析和ROC曲線分析。

2 結果

2.1 2組病人容量反應性指標比較 2組病人擴容前后SV差異均無統計學意義(P>0.05)；反應組病人ΔSV、ΔVpeak-CCA均明顯高于無反應組(P<0.01)，Vpeak-max、Vpeak-min均低于無反應組(P<0.05)(見表1)。

表12組病人容量反應性指標比較

2.2 外科ICU病人ΔSV與ΔVpeak-CCA的相關性分析 Pearson相關分析顯示，病人ΔSV與ΔVpeak-CCA呈正相關關系(r=0.862，P<0.05)(見圖1)。

2.3 外科ICU病人ΔVpeak-CCA的ROC曲線分析 ΔVpeak-CCA的ROC曲線下面積為0.846，其診斷準確性較高(見圖2)。結合約登指數，ΔVpeak-CCA的診斷閾值為12.36%，敏感度為93.48%，特異度為81.09%。

3 討論

臨床研究[9-10]證實，對于容量反應性高的ICU病人，若液體復蘇治療不充分，易導致輸送至組織的氧含量減少，從而易導致重要臟器功能障礙；對于容量反應性低的ICU病人，若給予積極補液，可導致病人出現組織水腫、肺水腫等并發癥，對病人預后不利。因此，在對病人實施液體復蘇前，對其容量反應性進行準確評估具有至關重要的意義。

以往，臨床常將容量負荷試驗作為評估ICU病人容量反應性的金標準，雖然上述試驗具有較好的準確性，但試驗耗時較長，且易導致病人出現心衰、肺水腫等并發癥，安全性欠佳[11-12]。目前，評估ICU病人容量反應性的方法較多，如中心靜脈壓、經食道超聲測量主動脈峰流速正壓通氣變異率、無創超聲測量下腔靜脈隨正壓通氣塌陷指數等。其中，中心靜脈壓的可靠性欠佳，經食道超聲測量主動脈峰流速正壓通氣變異率的操作較復雜，且屬于有創操作，而無創超聲測量下腔靜脈隨正壓通氣塌陷指數易受到腹部手術、腹腔高壓、胃腸脹氣等因素影響[13]。

床旁超聲監測屬于無創檢查手段，具有較好的準確性及可靠性，尤其是在循環監測中。本研究采用床旁超聲監測ΔVpeak-CCA評估ICU病人容量反應性，結果顯示，反應組病人ΔSV、ΔVpeak-CCA均明顯高于無反應組病人，Vpeak-max、Vpeak-min均低于無反應組；ΔSV與ΔVpeak-CCA呈正相關關系，ΔVpeak-CCA的診斷閾值為12.10%，計算其敏感性為93.25%，特異性為82.32%。提示床旁超聲監測ΔVpeak-CCA可有效預測病人容量狀態，對指導液體復蘇治療具有較積極的作用，與徐明艷等[14]研究結果一致。分析其原因可能為頸部結構簡單，頸動脈屬于主動脈的二級分支，具有暴露明顯、管徑粗、表淺等優勢，且不易受到氣壓等影響，而超聲具有顯像清晰、圖像質量高等特點，可有效反映頸動脈峰流速數值，可靠性較好[15-16]。而當ΔVpeak-CCA超過12.10%時，上述方法預測病人容量反應性的敏感度可達93.25%，且數值越大，補液安全性越高；反之，當病人ΔVpeak-CCA低于12.10%時，病人可能面臨補液帶來的風險，如心衰、肺水腫等，但應注意非竇性心律、心功能不全、自主呼吸等因素影響結果，應將其作為ΔVpeak-CCA的應用禁區。

綜上，床旁超聲監測ΔVpeak-CCA用于評估外科ICU病人容量狀態具有較好效果，可行性較高，有助于為臨床分析病人病情提供依據，值得各醫療機構實踐推廣。