超聲引導腹橫肌平面阻滯聯合肺保護性通氣管理策略對全麻老年腹部手術后肺部并發癥的影響

王 娟，顧爾偉，王 濤

隨著老齡化現象日益突出，外科手術中老年腹部手術的病人所占比例越來越高。目前全麻下老年病人圍術期并發癥的防治越來越受到臨床醫師的關注，其中減少術后肺部并發癥(postoperative pulmonary complications,PPCs)成為圍術期麻醉醫師的挑戰[1]。研究[2-3]表明，腹部手術的圍術期鎮痛中應用腹橫肌平面阻滯，能夠減少阿片類藥物消耗、術后早期鎮痛效果好；肺保護性通氣管理策略在全麻手術中的應用效果已得到認可，尤其老年病人。但是聯合應用這兩種圍術期麻醉處理策略探討減少術后肺部并發癥的研究目前很少報道。本研究觀察超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯合肺保護性通氣管理策略對減少老年全麻腹部手術病人術后肺部并發癥的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2019年6月在安徽省淮北礦工總醫院擇期行全麻下腹部手術的老年病人100例，均為經腹胃腸手術，本研究經淮北礦工總醫院倫理委員會批準，病人或其家屬有知情權，并在知情同意書上簽字。納入標準：(1)性別不限，年齡65～80歲；(2)體質量指數≤40 kg/m2；(3)病人無心、肺、腦等嚴重臟器損害；(4)ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；(5)預計手術時間1.5～4.5 h。排除標準：(1)急性上呼吸道感染；(2)凝血功能障礙；(3)術中出血量>1 000 mL；(4)病人二次入手術室；(5)手術時間<1.5 h或>4.5 h。

1.2 試驗分組與麻醉方法 術前隨機將病人分為對照組(C組)和超聲引導腹橫肌平面阻滯聯合肺保護性通氣管理策略組(PT組)，每組50例。PT組在超聲引導下行兩側雙腹橫肌平面阻滯即側入路法與肋緣下法同時進行：(1)將超聲探頭垂直腋前線，并軸向置于肋緣與腹壁髂嵴之間，掃描該區域腋中線與腋前線水平，由淺入深依次為腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌等，穿刺針到達腹橫肌平面后，回抽無血注入藥物;(2)將超聲探頭與肋緣平行，在鎖骨中線外側，可以看到由淺入深依次為腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌等，注意穿刺針進針方向，從前內側向下外，當達到腹橫肌平面，注意回抽，然后注入藥物。兩側四點均使用：0.25%鹽酸羅哌卡因15 mL+地塞米松2.5 mg。觀察麻醉阻滯平面。2組病人全麻誘導用藥方案：咪達唑侖0.04 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼0.4 g/kg，依托咪脂0.2 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg。PT組潮氣量設置為6 毫升/理想體質量(predicted body weight,PBW)，設置呼氣末正壓為5 cmH2O，調節呼吸頻率(RR)，使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在正常范圍，正常為35～45 mmHg，每30 min實施一次肺復張手法。C組VT設置為10 mL/PBW，設置PEEP為0 cmH2O，調節RR，使PETCO235～45 mmHg。男性PBW=50+0.91×[身高(cm)-152.4]，女性PBW=45.5+0.91×[身高(cm)-152.4]。

2組病人術中麻醉管理：術中持續輸注丙泊酚5～8 mg·kg-1·h-1，七氟烷2%吸入、苯磺順阿曲庫銨1.0～2.0 g·kg-1·min-1；維持麻醉深度，采用BIS VISTA監測儀，腦電圖雙頻指數(BIS)值45～60；鹽酸瑞芬太尼泵速0.05～0.2 g·kg-1·min-1、術中視情加用枸櫞酸舒芬太尼。術中進行適當限制性輸液管理(6～7 mL·kg-1·h-1)；維持平均動脈壓(MAP)波動在基礎值±20%范圍，心率維持在50～85次/分，循環超出此范圍時應用血管活性藥維持。關腹時給予舒芬太尼0.15 g/kg用于術后鎮痛的負荷量，并連接靜脈鎮痛泵，鎮痛泵用藥為枸櫞酸舒芬太尼2.0～2.5 g/kg+0.9%氯化鈉溶液至100 mL，鎮痛泵設置為持續輸注速率2 mL/h，一次輸注量2 mL，15 min鎖定。縫皮結束停麻醉藥。

2組病人手術結束后均不使用新斯的明拮抗肌松，等待病人自主呼吸恢復改為輔助呼吸，符合拔管標準后拔除氣管導管，我院目前采用在手術間拔除氣管導管后送麻醉恢復室(PACU)的麻醉方案，PACU繼續觀察待steward評分6分時送返病房。

1.3 觀察指標 (1)記錄術前一般資料;(2)記錄病人手術間的氣管拔管時間(停麻醉藥到拔除氣管導管時間)、PACU觀察時間(進PACU到steward評分6分出手術室時間)、術后胃腸通氣時間、術后下床活動時間、術后的住院時間;(3)2組病人麻醉誘導、術中阿片類藥物用量比較;(4)術后6、12、24、48 h隨訪VAS評分;(5)術后并發癥的主要觀察指標：術后病人PPCs。PPCs分為4級[4]：1級為干咳，有微小肺不張證據，排除其他原因肺部有異常或體溫>37.5 ℃，沒有其他明確原因的呼吸困難；2級為咳痰咳嗽、肺不張、低氧血癥、高碳酸血癥、支氣管痙攣；3級為肺炎、胸腔積液、氣胸，呼吸機支持但<48 h；4級為呼吸機支持治療>48 h。術后并發癥的次要觀察指標：術后住院期間其他嚴重并發癥(心力衰竭、腦梗死、術后譫妄等)發生情況。

1.4 統計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組病人一般資料比較 2組病人一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人一般資料比較[n;百分率(%)]

2.2 2組病人氣管拔管時間、PACU觀察時間及術后胃腸通氣時間、下床活動時間、住院時間比較 PT組病人術后下床活動時間、術后住院時間均短于C組(P<0.05)，2組病人氣管拔管時間、PACU觀察時間、術后胃腸通氣時間差異均無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人氣管拔管時間、PACU觀察時間及術后胃腸通氣時間、下床活動時間、住院時間比較

2.3 2組病人誘導、術中阿片類藥物用量比較 PT組術中病人瑞芬太尼用量少于C組(P<0.05)(見表3)。

表3 2組病人誘導、術中阿片類藥物用量比較

2.4 2組病人術后疼痛評分比較 PT組病人術后6、12 h VAS評分均低于C組病人(P<0.05和P<0.01)(見表4)。

表4 2組病人術后疼痛評分比較

2.5 2組病人術后并發癥情況的比較 PT組病人PPCs發生率明顯低于C組(P<0.01)(見表5)。C組發生譫妄1例，PT組無。

表5 2組病人術后并發癥情況的比較n

3 討論

近年來，接受外科手術治療的老年病人越來越多。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)引入中國以后，逐漸被我國廣大醫務工作者接受并應用，基本內容是在術前、術中、術后進行一定的有效干預，盡可能地降低由手術創傷產生的應激及并發癥等，以縮短病人住院時間，加速病人康復，改善術后轉歸。麻醉科醫師作為圍術期重要的管理者，應該主動優化麻醉管理策略，以期提高麻醉效果和減少術后并發癥、加速病人康復。臨床觀察PPCs是導致老年病人圍術期并發癥和死亡率增加的重要因素，研究發現在減少PPCs方面有兩個重要切入點可收到顯著的臨床效果，即術中肺保護性通氣管理策略和充分的術后鎮痛。

全身麻醉藥物尤其是阿片類藥物的應用、術中機械通氣性損傷均會引起PPCs的發生，而老年人術前多合并一種或多種慢病，術后更容易發生PPCs等嚴重并發癥，進而延長住院時間、醫增加療支出及死亡率[5]，如何降低全麻下老年腹部手術病人的PPCs并改善術后轉歸成為圍手術期麻醉醫師面臨的難題。術中采用肺保護性通氣管理策略(小潮氣量與呼氣末氣道正壓、肺復張手法的單獨或聯合應用)可明顯降低全麻下老年腹部手術病人的術后機械通氣時間及PPCs的發生。臨床發現機械通氣可致炎癥反應，且協同手術局部以及系統性炎癥反應，出現炎癥的瀑布式反應，隨后導致肺損傷等，研究[6-7]表明肺保護性機械通氣能降低PPCs，且小潮氣量肺保護性機械通氣功能策略應用于老年病人，能明顯改善術后肺功能[6-7]。

術后鎮痛與病人術后的恢復關系密切，合理化鎮痛方案應以區域阻滯為基礎、減少阿片類藥物的多模式鎮痛為核心。大劑量的阿片類藥物引起呼吸抑制，往往帶來嚴重的后果，例如死亡、顱腦損傷[8]。利用非阿片模式，如局部麻醉/鎮痛和多模式鎮痛可以減少對強效阿片的需要[9]。以往硬膜外術后鎮痛效果顯著，但老年病人椎管內穿刺有難度，以及椎管內穿刺的并發癥，導致硬膜外鎮痛有一定局限性。近年來以超聲引導下雙側腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滯為基礎的多模式鎮痛管理策略能夠達到滿意的腹部手術后鎮痛效果，TAP阻滯腹壁前側的神經，可以有效地阻斷相關切口傷害性刺激的傳導，從而達到鎮痛目的，超聲可視化技術更科學，大大提高了安全性及成功率，從而減少阿片類鎮痛藥物的用量和相關的不良反應,促進早期經口進食。經重復MRI檢查和皮膚感覺測試證實：高位肋間(肋緣下)TAP阻滯和低位側腹部經典TAP阻滯的腔隙是沒有聯系的，同時兩側雙TAP可以阻滯整個前腹部(T6～T12)[10]。本研究中采用兩側雙TAP阻滯，其麻醉阻滯平面效果佳。有研究表明局麻藥中添加佐劑如地塞米松，比較靜脈給藥地塞米松能夠顯著延長鎮痛時間[11]。本研究參考文獻添加佐劑地塞米松效果良好。病人的充分術后鎮痛有助于病人主動排痰、有效通氣及早期下床活動等康復性訓練，從而達到降低PPCs的效果。

隨著ERAS理念的深入，多模式聯合應用的圍術期管理策略越來越多地應用于老年手術病人。超聲引導腹橫肌平面阻滯聯合肺保護性通氣管理策略應用于全麻老年腹部手術病人能觀察到積極的臨床效果，本研究表明PT組病人的術后下床活動時間、術后住院時間均短于對照組，PT組病人術中瑞芬太尼的用量少于對照組，術后6、12 h的疼痛評分和術后肺部并發癥明顯優于對照組。本研究的特點是術中應用肺保護性通氣策略減少病人肺部損傷，同時充分術后鎮痛保證病人術后早期下床并加強術后肺功能訓練，故兩項圍術期麻醉相關處理方案同時應用于全麻老年腹部手術病人，其PPCs發生率顯著降低，病人的術后滿意度提高。本研究的不足之處：納入本研究的為老年擇期經腹胃腸手術病人且樣本量偏少，本研究結果能否完全適用于其他年齡段病人和其他手術類別有待進一步觀察探討。

綜上所述，超聲引導腹橫肌平面阻滯聯合肺保護性通氣管理策略應用于全麻老年腹部手術病人，可以顯著降低病人的PPCs，值得臨床推廣。