終末期腎病病人伴發肺動脈高壓的臨床研究

曹 磊

肺動脈高壓(pulmonary artery hypertension，PAH)指靜息肺動脈壓力(pulmonary artery pressure，PAP)>25 mmHg，或運動時PAP>35 mmHg。PAH分為原發性PAH和繼發性PAH，前者是少見疾病，病因不明；后者常繼發于心肺基礎疾病或肺血管疾病。PAH按照2013年尼斯世界肺動脈高壓大會標準可分5型：1型為內在血管疾病引起的PAH；2型與左心功能障礙相關；3型與呼吸系統疾病相關；4型為慢性血栓栓塞性肺PAH；5型為不明原因或多因素所致，包括慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)或終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)所致[1]。近年研究[2]顯示，PAH是CKD及ESRD病人常見并發癥之一，且預后極差。檢查PAP的方法[3]包括有創和無創檢查，前者即右心導管測壓，直觀準確；后者包括超聲心動圖、肺功能、CT、核素掃描等，其中，超聲心動圖是最好的無創檢查方法。本研究對ESRD及長期接受血液透析的ESRD病人PAH的發病情況、心臟超聲指標及可能的病因進行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2017年12月在我院腎泌科住院病人128例，符合ESRD診斷標準：估算腎小球濾過率(eGFR)≤15 mL/min,資料完整，其中男75例，女53例，年齡40～86歲；選取接受血液透析的ESRD病人66例作為觀察組，其中原發疾病：慢性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病23例，高血壓腎損害14例，痛風性腎病3例，多囊腎病2例，慢性間質性腎炎1例，原發病不明1例。無血液透析病史的ESRD病人62例作為對照組，其中原發疾病：慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病15例，高血壓腎損害15例，痛風性腎病2例，多囊腎病2例，慢性間質性腎炎1例，原發病不明9例。2組病人原發病構成差異無統計學意義。排除標準：(1)重度左心瓣膜疾病相關性PAH史；(2)透析前有肺心病、原發性PAH、明確肺栓塞病史；(3)結締組織病史；(4)腎移植術史。本研究經蚌埠市第三人民醫院倫理委員會評議(倫科批字：2014-14)，屬于回顧性研究，不再接觸病人，豁免倫理程序。

1.2 方法 血、尿、大便常規指標檢測，肝腎功能、電解質、胸片等。全自動生化分析儀檢測血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、血鈣(Ca)、血磷(P)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)，并計算eGFR。采用APLIO500型彩色多普勒儀(TOSHIBA公司)行心臟彩色多普勒檢查，采用改良Simpson法測定左室舒張末期內徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)、左心室收縮末期內徑(LVESD)、左室后壁舒張末期厚度(LVPW)、左室射血分數(LVEF)及最大血流速度比(E/A)，左心室質量指數(LVMI)。多普勒超聲心動圖測量肺動脈收縮壓，估測肺動脈收縮壓(PASP)。肺動脈壓(PAP)=PASP+右心房壓(5～10 cmH2O),心房大小正常時，右心房壓取5 mmHg；輕度增大時取10 mmHg 。PAH定義為PAP≥35 mmHg[4]，并計算2組PAH的發生率。根據PAP值將觀察組分為無PAH和PAH組，比較2組病人血清Scr、BUN、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HB)、Ca、P、25(OH)D、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、PAP以及心臟超聲指標，分析PAH發病的可能影響因素。

1.3 統計學方法 采用t檢驗、檢驗和logistic回歸分析。

2 結果

2.1 觀察組與對照組肝腎功能、電解質、iPTH、25(OH)D及PAH發生情況比較 2組血清Scr、BUN、ALB、HB、Ca、P、25(OH)D、iPTH、PAP差異均有統計學意義(P<0.05～P<0.01)(見表1)。觀察組PAH發生率為33.3%(22/66)，高于對照組的17.7%(11/62)(χ2=4.06，P<0.05)。

表1 觀察組與對照組肝腎功能、電解質、iPTH、25(OH)D及PAH發生情況比較

2.2 PAH組與無PAH組肝腎功能、電解質、iPTH、25(OH)D、血液透析時間比較 PAH組與無PAH組血清Scr、BUN、ALB、HB、Ca、P、25(OH)D差異均無統計學意義(P>0.05)，iPTH、血液透析時間差異有統計學意義(P<0.05和P<0.01)(見表2)。

表2 PAH組與無PAH組肝腎功能、電解質、iPTH、25(OH)D、血液透析時間比較

2.3 PAH組與無PAH組超聲心動圖檢測結果比較 PAH組與無PAH組的左心房內徑、LVEDD、LVMI、LVEF差異均有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 PAH組與無PAH組病人超聲指標比較

2.4 觀察組病人并發PAH的多因素回歸分析 非條件logistic回歸分析結果顯示，LVEDD、左心房內徑、LVMI、LVEF、iPTH與PAH的發生有關(P<0.05)(見表4)。

表4 觀察組病人并發PAH的多因素logistic回歸分析

3 討論

PAH在CKD和ESRD病人中常見。根據診斷方法和CKD分期的不同，PAH的患病率為10%～70%，研究表明[5-8]PAH在CKD和ESRD病人中與不良結局的較高風險有關,，維持性血液透析病人中，PAH的發生率為18.8%～68.8%，約是正常人的1萬倍，合并有PAH病人的預后更差。這些病人并發PAH的原因，可能與以下因素有關：(1)動靜脈內瘺所致的左向右分流，隨著時間的推移，分流量逐漸增加，超出肺循環的調節能力，從而出現肺血管解剖及功能的改變;(2)貧血和容量負荷過多導致心臟負擔加重;(3)長期高血壓使左心功能障礙;(4)ESRD病人一氧化氮生成減少、血漿內皮素1水平增高、血栓素生成增多、前列環素生成減少，引起肺動脈阻力增加[9-12];(5)甲狀旁腺功能亢進、鈣磷代謝紊亂在PAH的發生過程中也起著重要作用，可能與其促進血管鈣化進程有關。鈣亦可沉積在肺血管，肺動脈鈣化導致肺毛細血管僵硬度增加，使肺循環阻力增加，引起PAH[13];(6)尿毒癥病人體內調節性T細胞減少可導致血管炎性反應，進而引起動脈粥樣硬化，促進PAH形成[14-15]。近期的相關研究[16]亦發現維持性血液透析病人PAH與外周血CD8 T細胞比例降低有關。

ESRD病人PAH發病率較高，本研究對照組PAH發病率為17.7%，觀察組發病率為33.3%，觀察組ESRD病人PAH發病率明顯高于無透析組，說明動-靜脈內瘺本身所致的心輸出量增加、肺血流量增多可能會使PAP進一步升高[17]。觀察組中PAH組左右心房內徑、右心室內徑、LVEDD、IVST、LVESD、LVMI均大于無PAH組，說明左心結構和功能異常是導致PAH的重要原因。同時，PAH組病人全段甲狀旁腺激素水平高于無PAH組，提示PAH與甲狀旁腺功能亢進密切相關。PAH組病人透析時間明顯長于無PAH組，有學者[18]指出，ESRD病人病人隨著透析時間的增長，肺血管解剖及功能改變，PAP隨之呈現增高趨勢。多因素回歸分析顯示LVEDD、左心房內徑、LVMI、LVEF、iPTH水平與PAH的發生有關，慢性容量負荷過重亦與此相關，這與國內部分研究結論類似[19-20]。

綜上所述，ESRD病人PAH發生率較高，血液透析病人發生率更高，其主要原因與左心功能結構改變、慢性容量負荷過重有關，早期行彩色多普勒超聲心動圖檢查以估測PAP，可以早期診斷ESRD相關PAH，目前PAH尚無可治愈手段，早期干預、充分血液透析可能會取得較好的治療效果。