自體動靜脈瘺與深靜脈導管長期留置對MHD病人透析效果及心功能、腎性貧血的影響

安惠旒，王世杰

慢性腎衰竭疾病是多種原因造成的腎臟慢性實質性損傷，造成病人全身多系統累積[1]。研究[2-3]顯示，慢性腎衰竭病人不僅體現在病人的炎性指標，更體現在病人全身性指標的異常。目前,隨著血液凈化技術不斷進步，慢性腎衰竭尤其是終末期腎衰竭病人的治療已經得到了巨大突破，病人可實現長期生存。但有研究[4]顯示，維持性血液透析(MHD)病人的生命質量仍然遠低于正常人群，其較高的合并癥以及病死率已經成為影響病人生命質量的重要因素。流行病學調查[5]顯示，西方國家MHD病人的病死率可高達20%～30%。臨床研究[6]認為，MHD病人進行治療的同時，體內炎性反應水平較高，存在一定的微炎癥反應狀態。本研究探討自體動靜脈瘺與深靜脈導管長期留置對MHD病人透析效果及心功能、腎性貧血的影響，為臨床治療提供科學依據。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月至2018年2月我院住院治療的MHD病人120例為研究對象，其中男59例，女61例，年齡(49.33±2.11)歲，體質量指數(BMI)(24.63±2.31)kg/m2，血清肌酐水平(248.39±51.42)μmol/L，腎小球濾過率(12.14±10.28)mL/min。原發疾病：慢性腎炎69例，高血壓腎病36例，多囊腎15例，每周透析(2.75±1.03)次。將病人隨機分為觀察組和對照組，各60例，2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究經醫院倫理委員會通過。所有病人均知情同意。

納入標準：(1)符合慢性腎衰竭診斷標準[7]；(2)病人血清肌酐清除率<40～60 mL/min；(3)病人血清肌酸酐>177 μmol/L；(4)病人意識清晰，交流正常。排除標準：(1)肝腎功能異常；(2)無法溝通；(3)任何激素治療；(4)不配合本研究治療方案病人。

1.2 研究方法 對照組病人采取深靜脈導管長期留置治療，觀察組病人采取自體靜脈瘺進行MHD。2組病人均采取聚砜膜透析器，血流量設定為180～260 mL/min，采用標準碳酸氫鹽作為透析液，透析液的流量設定為500 mL/min，透析時間為每次4 h，每周透析3次。

表12組病人一般資料比較

1.3 觀察指標 (1)治療2周后，對2組病人治療效果進行評價。評價標準依據《慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實踐指南》[8]：顯效，治療后臨床癥狀明顯改善，癥狀積分>60%，血清肌酐水平降幅>20%；有效，臨床癥狀一定程度改善，癥狀積分降幅30%～60%，血清肌酐水平降幅10%～20%；穩定，癥狀積分減少幅度0～30%，血清肌酐水平下降幅度0～10%；無效，臨床癥狀無改善或加重，肌酐水平上升。總有效率=(顯效例數+有效例數)/60×100%。(2)采用第二代尿素氮模型公式對2組病人的血液透析充分性(Kt/V)進行評估[9]。Kt/V=-In(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/W。其中，R為治療前后2組病人的尿素氮濃度比值，t為每次透析時間，UF為超濾量，W為透析完成后的體質量。以Kt/V>1.2作為透析充分標準。(3)比較2組病人腎功能。采集病人空腹血液4 mL，3 000 r/min離心20 min后，采用貝克曼庫爾特AU5800型全自動生化分析系統對病人進行血肌酐水平檢測，采用邁瑞BC-2600型血常規儀進行血紅蛋白檢測，采用Cockcroft-gault公式計算腎小球濾過率[10]。(4)比較2組病人心功能。分別于治療前后對所有研究對象進行心臟超聲(HPSonos5500)檢測，由我院3名超聲科醫生對檢測結果進行測量后取平均值，比較左心室射血分數(LVEF)、左心房前后直徑(LAD)、右心室內徑(RVD)、左心室內徑(LVD)、左心室舒張末期容積(LVEDV)。(5)比較2組病人炎性反應。治療前后分別采集病人靜脈血4 mL，3 000 r/min離心15 min后取上清液，采用酶聯免疫吸附法對血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素(IL)-6、IL-8進行檢測。(6)比較2組病人并發癥。對2組病人出現的感染、腎性貧血以及心血管事件進行比較。

1.4 統計學方法 采用t(或t′)檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結果

2.1 2組病人的治療效果和kt/V較 觀察組病人總有效率為83.33%，明顯高于對照組的66.67%(P<0.01)(見表2)。觀察組病人的Kt/V為(1.68±0.36)g/kg，明顯高于對照組的(1.26±0.21)g/kg(t=7.81，P<0.01)。

表2 2組病人療效比較[n；百分率(%)]

2.2 2組病人的腎功能比較 2組病人治療前血紅蛋白和腎小球濾過率差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組病人血紅蛋白均較治療前明顯升高(P<0.01)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.01)；觀察組病人治療前后腎小球濾過率差異無統計學意義(P>0.05)，對照組病人治療后腎小球濾過率較治療前明顯降低(P<0.01)，且明顯低于觀察組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人腎功能指標比較

2.3 2組病人的心功能比較 治療前，2組病人的心功能指標LAD、RVD、LVEDV、LVEF差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組病人LVEDV、LAD均較治療前明顯提高(P<0.05～P<0.01)，LVEF均明顯下降(P<0.01)，且觀察組LVEF明顯高于對照組(P<0.01)，LAD、RVD、LVEDV均明顯低于對照組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組病人的心功能比較

2.4 2組病人的炎性反應比較 治療前，2組病人TNF-α、IL-6、IL-8水平差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組TNF-α、IL-6、IL-8水平均較治療前明顯降低(P<0.01)，且觀察組病人均明顯低于對照組(P<0.01)(見表5)。

表5 2組病人炎性因子比較

組內配對t檢驗：##P<0.01

2.5 2組病人的并發癥發生情況比較 2組病人感染和腎性貧血發生差異均無統計學意義(P>0.05)，觀察組病人發生心血管事件低于對照組(P<0.05)(見表6)。

表6 2組病人并發癥發生情況比較(n)

3 討論

衰竭性腎臟疾病的終末階段均要進行透析治療，在透析治療的過程中，有多種血管通路進行選擇[11]。但是在MHD治療過程中，由于多次需要對病人的血管進行穿刺以及與透析儀器進行對接，在此過程中不可避免地造成病人一定的炎性反應。同時，較為頻繁地血液透析也會對病人的心功能產生一定的影響。所以在臨床工作中及時合理地選擇血管通路進行后期治療，對于病人的預后具有積極的影響[12]。

本研究中主要對自體動靜脈瘺以及深靜脈導管的長期留置進行比較分析顯示，觀察組病人的治療效果優于對照組，而對病人的心功能指標分析顯示，治療后觀察組病人相應指標均優于對照組，提示該方法對于病人的預后具有積極的影響。其可能原因為在對病人進行MHD治療過程中，心功能不全是影響病人治療效果以及生存條件的重要因素之一[13]。有研究[14]報道，透析液的質量、透析時間以及血液鈣磷水平都可能導致病人血管電解質以及酸堿度的快速變化，隨著病人電解質以及酸堿度的變化導致轉移性鈣化，最終形成心肌軟組織的鈣化，影響病人的射血分數，對于病人的預后具有消極的影響。本研究中通過對病人的心功能分析顯示，在對病人深靜脈導管的長期留置過程中，由于深靜脈導管不是病人的自體成分，對于血管內皮功能影響較大，進一步影響病人的心功能。趙穎等[15]研究顯示，自體靜脈瘺維持性血管透析病人的治療中，病人的心功能以及血流動力學影響較小，與本研究結果相符。

對病人進行MHD治療的過程中不同的并發癥對于病人預后的影響機制尚不明確。有研究[16]指出，其并發癥的產生可能與病人體內的微炎癥反應相關，而此種微炎癥反應并非由于病人的致病微生物造成，在透析過程中，由于各種微生物以及化學物質的刺激作用導致病人的促炎性因子水平持續性、低劑量釋放，而此種炎性反應的越嚴重，病人的損傷越大。本研究中，治療后觀察組病人的炎性指標明顯低于對照組。研究[17]顯示，隨著炎性反應的降低，病人腎小球毛細血管的內皮細胞損傷程度降低，腎小球濾過率顯著升高，對于病人新陳代謝以及有害物質的排出具有積極的意義。本研究結果顯示，觀察組病人的腎功能亦明顯優于對照組，在一定程度上印證了以上理論。

此外，對病人的透析充分性分析顯示，觀察組病人的透析充分性高于對照組。由于自體動靜脈瘺的透析過程中使用的是自體成分，相容性較高，病人的透析充分性較高。對病人的并發癥情況分析顯示，觀察組病人心血管事件發生率低于對照組，提示自體靜脈瘺維持性透析治療的安全性較高。

綜上，相較于深靜脈導管長期留置，自體動靜脈瘺對MHD病人透析效果更好，對病人心功能影響較小，腎性貧血發生率較低，值得臨床推廣。