吸煙對IgA腎病臨床指標及腎臟病理的影響

黃丹丹，徐興欣，江 肖

IgA腎病是世界上最常見的一種原發性腎小球腎炎。盡管大多數病人預后良好，仍有15%～25%的IgA腎病在診斷10年之內進展至終末期腎衰竭[1-3]。新近研究[4-5]發現，吸煙不僅是動脈粥樣硬化疾病的高危因素，也是慢性腎臟病(CKD)進展中的獨立危險因素，是影響CKD預后的主要因素之一，并存在劑量-效應關系[4-5]。本文主要研究吸煙對IgA腎病的臨床及腎臟病理指標的影響，探討吸煙在IgA腎病慢性進展的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1-12月入住我科且行腎臟活體組織病理檢查(活檢)診斷為IgA腎病病人149例。其中男59例，女90例；年齡16～64歲；原發病合并高血壓28例，合并糖尿病3例；CKD 1期61例，2期41例，3期40例，4期7例。其中吸煙者30例，目前吸煙者22例，既往吸煙者8例。吸煙者累計吸煙量0.5～30.0包年。病人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床指標 收集病人的性別、年齡、腎活檢時血壓等一般資料和血常規、尿常規、血清IgA、肝腎功能、血脂、血糖、24 h尿蛋白定量、尿蛋白等十一項實驗室指標。根據CKD-EPI公式計算腎小球濾過率(eGFR)。

1.2.2 吸煙狀態 通過問卷方式調查病人的吸煙狀態。根據世界衛生組織的吸煙標準[6]，相關指標的具體定義如下：(1)吸煙者，一生中連續或累積吸煙6個月或以上者；(2)目前吸煙者，符合吸煙者條件，調查時正在吸煙；(3)戒煙者，每天吸煙連續至少6個月，但在調查時已不再吸煙者；(4)吸煙量，每天吸煙支數/20×吸煙年數，單位為包年。

1.2.3 病理評分 腎小球、腎小管間質及血管病變的各項病理指標參照Andreoli評分標準進行[7]。腎小球積分包括節段性硬化(0～3分)、系膜細胞增生(1～3分)、系膜基質增多(1～3分)、細胞性新月體累及腎小球比例(0～3分)、纖維性新月體累及腎小球比例(0～3分)、腎小管間質積分包括間質炎細胞浸潤(0～3分)、間質纖維化(0～3分)、腎小管萎縮(0～3分)，血管積分即血管壁增厚積分(0～1分)。其中腎小球局灶節段性性硬化、系膜基質增生、腎小管萎縮及間質纖維化、纖維性新月體為慢性化指標；系膜細胞增生、間質炎細胞浸潤、細胞性新月體為活動性指標。采取單盲原則，由一位病理醫師獨立閱片評分。

1.3 統計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗和Pearson相關分析。

2 結果

2.1 2組病人的臨床指標比較 2組病人收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、血IgA、血白蛋白、總膽固醇、尿轉鐵蛋白、尿N-乙酰-β-D葡萄糖苷酶、尿白蛋白排泄率、尿免疫球蛋白IgG差異無統計學意義(P>0.05)，吸煙組eGFR明顯低于非吸煙組(P<0.01)，年齡、男性比例、三酰甘油、血糖和尿β2微球蛋白、α1微球蛋白、24 h尿蛋白均高于非吸煙組(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 各項臨床指標在2組病人中比較

2.2 2組病人腎臟病理損傷指標的比較 2組病人腎小球局灶性硬化、系膜細胞增生、系膜基質增生、細胞新月體形成、纖維新月體形成、間質炎癥細胞浸潤和腎小管萎縮積分差異均無統計學意義(P>0.05)，吸煙組病人的腎間質纖維化積分和腎小球毛細血管壁增厚積分均高于非吸煙組(P<0.05)(見表2)。

表2 腎臟病理損傷各項指標在2組病人中比較(n)

續表2

2.3 IgA腎病病人吸煙量與腎功能和腎臟病理指標的相關性分析 計算30例吸煙的IgA腎病病人的累計吸煙量，將119例非吸煙IgA腎病病人的累計吸煙量計為0。Pearson相關分析結果顯示，病人吸煙量與eGFR呈負相關關系(r=-0.219，P<0.05)，與腎間質纖維化積分和腎小管萎縮積分均呈正相關關系(r=0.183、0.187，P<0.05)。

3 討論

IgA腎病是指腎小球系膜區以IgA或IgA沉積為主的原發性腎小球腎炎。目前認為其發病機制主要與黏膜免疫，血清中IgA1異常增高導致免疫炎癥反應等相關[8]。IgA腎病的病理變化多樣，目前研究[9]發現，節段性腎小球硬化和小管萎縮/間質纖維化程度具有判斷腎臟預后的價值，可以獨立用于臨床指標預測IgA腎病的預后。

有研究[5]報道，吸煙與IgA腎病病人腎功能下降相關。本研究調查了149 例IgA腎病病人的吸煙狀態，結果顯示IgA腎病病人吸煙率20.13%，目前吸煙率14.76%;吸煙者的eGFR明顯低于非吸煙者，進一步相關性研究的結果提示，吸煙量與eGFR呈負相關關系，吸煙量越大，IgA腎病病人的腎功能下降越明顯。

目前，吸煙引起IgA腎病病人腎功能下降的原因說法不一。XU等[10]通過19項觀察性研究的Meta分析發現，吸煙可能是2型糖尿病腎病病人出現白蛋白尿的潛在的危險因素。本研究結果顯示，吸煙組的尿白蛋白排泄率高于非吸煙組，但2組差異無統計學意義。進一步研究發現，吸煙組的尿β2微球蛋白、尿α1微球蛋白、24 h尿蛋白均高于非吸煙組。此外，有研究[11]證實吸煙可造成脂質代謝紊亂，目前認為高脂血癥可增加腎臟氧化應激，導致腎小管損傷，引起腎功能下降。本研究發現吸煙組IgA腎病病人血三酰甘油水平高于非吸煙組。

目前關于吸煙與IgA腎病病人腎臟病理損傷的關系僅限于動物實驗和回顧性研究，均報道腎臟病理損傷以腎小管間質病變為主。動物實驗[12]發現，在煙草煙霧中喂養Wista大鼠，6周后大鼠出現腎小管間質慢性損傷性改變。張函等[13]在吸煙與IgA腎病病人腎臟病理損傷研究中發現，吸煙增加男性病人的腎間質纖維化病變。本研究中，吸煙的IgA腎病病人的腎小管間質積分明顯高于非吸煙者，且以慢性化改變為主。

此外，有研究認為吸煙與腎臟小血管壁增厚增厚有關。YOON等[14]認為吸煙主要是促進了腎小球硬化，尤其是小動脈玻璃樣沉積癥是腎臟病情進展的主要因素。在本研究中發現，與非吸煙組相比，吸煙組IgA腎病病人的腎小球硬化積分較高，但差異無統計學意義。

本研究的主要不足之處是單中心的橫斷面研究，缺乏長時間隨訪；其次，未對腎臟病理進行Katafuchi評分，不能對病理損傷結果進行更全面地量化評估。因此，需要進一步的多中心前瞻性隊列研究和多方面的病理評分系統來評價吸煙對IgA腎病病人的臨床和病理損傷的影響。

綜上，本研究進一步證實了吸煙可以引起IgA腎病病人腎功能的下降，并通過損傷腎小管間質病變促進IgA腎病的發展。戒煙不僅可以消除經濟負擔，也可有效延緩慢性腎臟病的進展，因此臨床應鼓勵IgA腎病病人戒煙。