李林娜工程師 王冬梅工程師 邵明洲工程師
(山東省水利工程建設質量與安全中心,山東 濟南 250000)
自“節水優先、空間均衡、系統治理、兩手發力”的新時代治水方針正式提出以來,水利領域不斷加大投資力度,完善水利基礎設施網絡。2020年山東省實施全省重點水利工程建設,開工項目總投資583億元,主汛期前完成主體工程1 643個,因工程種類多、投資大、規模大、線長、面廣、工期緊、施工標段分散、施工機械化程度底、施工人員流動性大、露天作業多等一系列特點,項目參建單位安全生產違規行為多發,給作業人員的安全帶來隱患。因此需尋求安全生產違規行為原因分析與控制方法,減少安全生產違規行為,消除事故隱患。
海因里希因果連鎖理論、瑞士奶酪模型等事故致因理論認為,導致事故發生的直接原因是人的不安全動作、物的不安全狀態;現代事故致因理論行為安全“2-4”模型認為,不安全物態是由人的不安全動作和習慣性行為產生,不安全物態和不安全動作的行為結果是事故和傷害。因此,控制人的不安全行為,不產生不安全動作,就能達到事故控制的目的。本文對監管發現的安全生產違規行為進行分類研究,以期為工程項目參建單位更好地進行安全管理、安全監管機構更有效地監管提供方向。
為保證統計分析的數據來源的真實性和權威性,本文選取的安全生產違規行為,來自于2020年山東省水利工程質量安全監管機構根據水利部印發《水利工程建設質量與安全生產監督檢查辦法(試行)》(水監督〔2019〕139號),針對水利工程施工不同階段特點,對全省重點水利工程建設項目施工全過程開展駐點監督和巡查監督提交的監督檢查報告。報告中共提取出安全生產違規行為1 289個(見表1),其中,項目法人安全生產違規行為185個,占比14.35%;代建機構安全生產違規行為102個,占比7.91%;監理單位安全生產違規行為247個,占比19.16%;施工單位安全生產違規行為628個,占比48.72%;設計單位安全生產違規行為127個,占比9.85%。可知,在以項目法人為核心的水利工程建設項目施工過程中,施工單位的安全違規行為占比最高,易引發安全事故,需重點監管。

表1 水利工程建設項目參建單位安全違規行為占比Tab.1 The proportion of safety violations committed by participating units of hydraulic engineering construction projects
行為安全“2-4”模型(如下圖)是在海因里希、斯圖爾特的事故致因鏈的基礎上提出的一個現代事故致因模型,它將事故的原因分為2個層面、4個階段: 2個層面即組織行為和個人行為;組織行為層面分為安全文化(根源原因)、安全管理體系(根本原因)2個階段,個人行為層面分為習慣性行為(間接原因)和不安全動作和物態(直接原因)2個階段,4個階段的原因鏈接起來導致出現行為的結果即事故和損失。該模型在最初應用于煤礦事故分析,后來在建筑施工事故分析中被廣泛應用,人的不安全行為無行業區分,行為安全“2-4”模型的應用不存在行業壁壘,能很好地解決不同行業內的安全問題。本文采用行為安全“2-4”模型對安全生產違規高頻行為進行分析,來揭示行為背后的動作原因及其規律。

圖 行為安全“2-4”模型結構圖Fig. Structure diagram of the behavior safety 24Model
《水利工程建設質量與安全生產監督檢查辦法(試行)》(水監督〔2019〕139號)文件明確規定工程參建各方的主體責任,水利工程建設單位承擔首要責任,建立質量安全管理體系;設計、施工、監理等單位承擔主體責任,設計單位建立質量安全服務體系;監理單位建立質量安全控制體系;施工單位建立質量安全保證體系。因工程參建各方在工程項目施工過程中是獨立進行生產經營的基本單位,是合同履約關系,沒有隸屬關系,需各自建立質量安全體系,因此對工程參建各方按照不同的組織分別進行統計分析。
按照安全健康管理體系標準,管理體系包括體系文件和執行過程2部分,根據行為安全“2-4”模型,管理體系缺欠是組織的不安全行為,是導致事故的根本原因。項目法人安全生產違規高頻行為 “未建立安全生產管理機構”“安全管理制度不完善”“未制定預案”均屬于體系文件缺欠,從而出現“未簽訂目標責任書”“未組織檢查”“未召開例會”“未備案”“未建檔”“未演練”等體系文件執行過程缺欠。管理體系缺欠的根源原因在于組織的安全文化缺欠,體系搭建者的安全知識不足、安全意識不夠、安全習慣不佳,加之組織沒有指導性的安全文化,引發未建立安全管理機構、未制定安全管理制度、未制定預案等不安全行為,見表2。

表2 項目法人安全生產違規高頻行為分析Tab.2 Analysis on high-frequency illegal behavior of safety production by project legal person
山東省現行水利建設市場項目法人因水利工程項目多、管理能力不足,一般通過公開招標選取代建單位,代建單位建立安全生產管理體系,代表項目法人對工程安全進行統一管理。通過行為安全“2-4”模型分析,代建單位同樣存在由于“安全管理制度不完善”等體系文件缺欠,而出現 “未簽訂目標責任書”“未組織檢查”“未召開例會”“未報備”“未建檔” “未組織檢查”“未評估”“未演練”“未辦手續”等體系文件執行過程缺欠,見表3。可見代建單位同樣存在安全文化缺欠及組織體系搭建者安全知識不足、意識不高、習慣不良問題。
監理單位建立質量安全控制體系,協助項目法人對工程建設的施工安全進行控制。通過行為安全“2-4”模型分析,監理單位存在“未建立安全生產管理機構”“安全管理制度不完善”“未編制安全監理規劃、細則”等體系文件缺欠,從而出現“未簽訂目標責任書”“未實施監理”“未組織驗收”“未監督經費使用”等體系文件執行過程缺欠;存在個人層面的不安全行為“對監理過程中的安全隱患,未及時指出并組織施工單位整改”發生率29.55%、“未按規定審查安全技術措施、專項施工方案,或對安全技術措施、專項施工方案審查不嚴”發生率7.29%,見表4。可見監理單位的安全文化缺欠導致安全管理體系缺欠,加之體系搭建者及現場監理人員的安全知識不足、意識不高、行為不良促使不安全行為頻發,施工現場安全控制不到位,易發生事故和傷害。

表3 代建單位安全生產違規高頻行為分析Tab.3 Analysis on high-frequency illegal behaviors of safety production by agent construction unit
設計單位建立質量安全服務體系,協助施工單位做好施工安全技術措施落實。通過行為安全“2-4”模型分析,設計單位同樣存在“未建立安全生產管理機構”“安全管理制度不完善”等體系文件缺欠,從而出現“未簽訂目標責任書”“未制定作業安全措施”“未組織評估”“未組織培訓學習”“未考核”等體系文件執行過程缺欠;存在個人層面的不安全行為“未按規定在設計文件標明施工安全的重點部位、環節,或未提出預防安全事故意見建議”發生率44.88%、“未確定度汛標準和度汛要求”發生率4.72%,見表5。可見設計單位的安全文化缺欠、安全管理體系缺欠,體系搭建者及勘察設計人員的安全知識不足、意識不高、行為不良,極易在工程勘察設計階段埋下事故隱患。

表4 監理單位安全生產違規高頻行為分析Tab.4 Analysis on high-frequency illegal behaviors of safety production by supervisory unit
施工單位建立質量安全保證體系,承擔工程施工安全主體責任,是整個水利工程建設項目安全管控最基礎的一環。通過行為安全“2-4”模型分析,施工單位存在 “未簽訂目標責任書”“未制定作業安全措施”“未組織教育培訓”“未組織檢查”“未定期召開安全會議”“安全生產目標管理計劃未報監理審核” “安全生產檢查無記錄或記錄不全”等體系文件執行過程缺欠行為;存在“未按要求在危險部位、設施設備設置安全警示標志”“安全防護措施不符合規定”“違規用電、用火”“未按照技術方案、操作規程作業”等個人層面的不安全行為累計177頻次,見表6。可見施工單位的安全文化缺欠,有安全管理體系但執行不佳,安全生產管理人員及作業人員的安全知識、意識、行為待提高,個人不安全行為頻發。

表5 設計單位安全生產違規高頻行為分析Tab.5 Analysis on high-frequency illegal behaviors of safety production by design unit
由表2-6可知,水利工程建設項目各參建單位高頻安全生產違規行為中,安全文化缺欠和安全管理體系程序文件不完善及執行過程不佳的組織不安全行為累計649頻次,組織成員安全知識、意識、習慣不佳產生的個人不安全行為累計331頻次。參建單位可從制定安全目標和完善手冊、展板等文化載體著力在組織內部逐步滲透安全文化,通過教育培訓等手段提高組織搭建者的安全知識、意識、習慣,完善組織結構、規章制度體系文件,用體系執行過程及記錄規范組織成員的行為,同時加強培訓、考核和效果評估,來提高組織成員的安全知識、安全意識,培養安全習慣,達到個人不安全行為控制的目的。

表6 施工單位安全生產違規高頻行為分析Tab.6 Analysis on high-frequency illegal behaviors of safety production by construction unit
現行的水利工程建設項目安全監管模式以巡查監督為主,主要檢查施工現場安全管理情況及調閱參建單位資料。因監管項目多、監管力量薄弱,安全監管不能面面俱到,因此需要有所側重,提高監管效能。根據行為安全“2-4”模型,個人不安全行為的根本和根源原因在于組織層面的安全文化和安全管理體系缺欠,通過本文對參建單位安全生產違規行為分類分析可知,參建單位普遍存在組織不安全行為,即安全管理體系程序文件不完善及執行過程不佳。因此安全監管需從控制參建單位的組織行為入手,重點督促檢查參建單位管理體系的建立及運行。
根據水利行業相關標準梳理出參建單位應建制度清單,項目法人至少應建制度14項,監理單位7項,施工單位21項,見表7。安全監管人員可通過檢查組織機構設置情況、制度建立情況、制度執行過程記錄這3項達到組織行為檢查的目的,通過督促參建單位完善管理體系建設這一組織行為控制,進而規范組織成員個人行為,減少和消除不安全動作和不安全物態,可有效避免事故和傷害,提高監管效能。

表7 水利工程建設項目參建單位應建制度清單Tab.7 List of safety system for participating construction units of hydraulic engineering construction projects
分析山東省水利工程建設質量安全監管機構2020年間對全省重點水利工程開展質量安全檢查提交的報告,梳理出項目法人、代建單位、施工單位、建立單位、設計單位的安全生產管理違規行為1 289個,以行為安全“2-4”模型為理論依據,對高頻不安全行為產生的原因和規律進行研究,提出安全監管的側重點和體系監管方法。得到結論如下:
(1)經分析,水利工程建設項目的五方參建單位中,施工單位的安全生產違規行為占比最多,需加強對施工單位的監管力度。
(2)水利工程建設項目參建單位的安全生產違規行為主要是組織層面的不安全行為,需重點加強對參建單位組織不安全行為的監管。
(3)水利工程建設項目參建單位的組織不安全行為普遍表現為安全文化缺欠、安全管理體系程序文件不完善及執行過程不佳。安全監管可對照應建制度清單檢查參建單位體系建立及運行情況,提高監管效能。
(4)水利工程建設項目參建單位可通過對照應建制度清單完善機構、制度及執行過程來實現組織不安全行為控制,可通過管理體系文件執行過程來規范組織成員個人行為,消除個人不安全行為,達到事故控制的目的。