針灸治療產(chǎn)后缺乳臨床療效的Meta 分析

★ 吳心儀 王逸然 高艷玲 周競（.上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 003；.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 0008））

產(chǎn)后缺乳癥是指婦女產(chǎn)后乳汁量少,甚或全無，不夠喂養(yǎng)嬰兒。母乳喂養(yǎng)對于嬰兒有極大的益處，包括嬰兒智力、心理和身體的健康發(fā)育和免疫力的增強，同時也有利于母親健康，可以減少產(chǎn)后出血及乳腺癌、宮頸癌等的發(fā)病幾率。因此，對產(chǎn)后缺乳的患者進(jìn)行及時有效的治療，改善缺乳癥狀，滿足嬰兒哺育喂養(yǎng)的需求，有著非常重要的意義［1］。目前西醫(yī)對該病尚無理想治療方式，一般僅囑咐患者加強營養(yǎng)、注意休息，或用人工奶粉替代母乳。

產(chǎn)后缺乳又稱“乳汁不足”，在中醫(yī)學(xué)中屬于“乳難”“無乳”范疇，早在《諸病源候論》中就提及該病，現(xiàn)代醫(yī)家多將病因歸根于產(chǎn)婦脾胃虛弱或產(chǎn)時失血耗氣，導(dǎo)致乳汁生化乏源；產(chǎn)后氣機不暢,氣血失調(diào)以致經(jīng)脈澀滯而阻礙乳汁運行，并根據(jù)其臨床表現(xiàn)將該病分為氣血虛弱、肝郁氣滯兩型［2］。針灸作為中醫(yī)療法的重要組成部分，其可以起到調(diào)暢氣機、活血化瘀，通腑止痛等作用，且具有安全性高、副作用小、操作便捷等優(yōu)勢，已較為廣泛的應(yīng)用于臨床產(chǎn)后缺乳的治療［3］。但目前關(guān)于其療效評價尚缺乏較為客觀的評價，因此我們收集了中外數(shù)據(jù)庫發(fā)表的有關(guān)針灸治療干預(yù)產(chǎn)后缺乳的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價和meta 分析，用以評價其有效性，為臨床針刺治療產(chǎn)后缺乳提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究類型 關(guān)于針灸治療產(chǎn)后缺乳的相關(guān)臨床隨機對照試驗（RCT：將受試者分入不同處理組時采用隨機分配法的臨床治療試驗）和臨床對照試驗（CCT：將受試者分入不同處理組時采用半隨機方法或不能確定隨機方法的臨床治療試驗），樣本含量大于等于30 例。

1.2 研究對象 ①研究對象為產(chǎn)婦，產(chǎn)婦的年齡、分娩方式、孕周、孕產(chǎn)次、胎數(shù)、體重等不限。②受試者有明確的產(chǎn)后缺乳的臨床診斷。③年齡在20-40 歲的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn):①會議論文；②綜述、醫(yī)案、個案類文獻(xiàn)；③對照組采用針灸的文獻(xiàn)；④樣本含量小于30 例。

1.3 干預(yù)措施 試驗組病例采用針灸療法作為主要干預(yù)措施，包括針刺、針灸、灸法、耳針、電針、水針、針?biāo)幗Y(jié)合等，選穴、手法、治療時間及療程不限。對照組采用常規(guī)護(hù)理或中藥。

1.4 主要結(jié)局指標(biāo) ①有效率；②血清泌乳素(PRL)；③泌乳量改善情況；④乳房充盈程度。

1.5 檢索策略 計算機交叉檢索CNKI、VIP、萬方、PubMed、Medline、Cochrane library 關(guān)于針灸治療產(chǎn)后缺乳相關(guān)文獻(xiàn)，檢索日期從建庫截止至2019年8 月。

中文檢索式：

#1“針刺”或“針灸”或“灸法”或“電針”或“水針”或“穴位注射”或“針?biāo)幗Y(jié)合”

#2“產(chǎn)后缺乳”或“泌乳障礙”或“催乳”#3“隨機對照試驗”或“隨機”或“對照”或“試驗”

#4 #1 和#2 和#3

英文檢索式：

#1“Acupuncture” OR “Moxibustion”O(jiān)R“Electricacupuncture” OR “auricular acupuncture”O(jiān)R “acupoint injection”

#2“Postpartum Lactation Disorder”O(jiān)R“Postpartum hypogalactia”

#3“randomized controlled trials”O(jiān)R“random”O(jiān) R“control”O(jiān)R“trials”

#4 #1 和#2 和#3

2 評價方法

2.1 納入資料的篩選 兩名研究人員獨立的進(jìn)行數(shù)據(jù)提取工作。通過閱讀文獻(xiàn)題目與摘要后，篩除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究。對于可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文后決定是否納入，如遇分歧，由本團隊中經(jīng)驗豐富的第三方閱讀后討論確定。

2.2 資料提取和質(zhì)量評價 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價采用Cochrane 風(fēng)險偏倚評估工具。共7 個條目:隨機序列生成、分配隱藏、受試者及研究人員的盲法、結(jié)局評價者盲法、不完整結(jié)局報告、選擇性結(jié)局報告及其他偏倚。每個條目參照Cochrane偏倚風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)做出“低風(fēng)險偏倚”“風(fēng)險偏倚未知”和“高風(fēng)險偏倚”的評價。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 利用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3 統(tǒng)計軟件對所提取的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta 分析。連續(xù)性變量采用均數(shù)差（MD）表示，二分類資料采用比值比（OR）。I2＜50 %時，提示各研究間不存在統(tǒng)計學(xué)的異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；I2＞50% 時，表明各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型；P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 納入研究基本信息 根據(jù)檢索策略，通過數(shù)據(jù)庫檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)304 篇，使用Endnote 軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余146 篇。再通過閱讀文獻(xiàn)題名、摘要及全文，86 篇文獻(xiàn)因質(zhì)量過低，11 篇因文獻(xiàn)綜述或經(jīng)驗總結(jié)，15 篇文獻(xiàn)因個案或觀察例數(shù)過少，10 篇文獻(xiàn)因?qū)φ战M采用針刺療法，8篇文獻(xiàn)因結(jié)局指標(biāo)不符合納排標(biāo)準(zhǔn)，3 篇文獻(xiàn)因數(shù)據(jù)不完整而排除，最后共納入13 篇文獻(xiàn)［4-16］，文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果圖

表1 針灸治療產(chǎn)后缺乳納入文獻(xiàn)特征表

3.2 納入研究特征 13 篇文獻(xiàn)（共計1558 例產(chǎn)后缺乳患者）的研究對象均來自醫(yī)院病房或門診。其中試驗組778 例，對照組780 例。

本次納入的文獻(xiàn)中，17 個穴位被用于治療產(chǎn)后缺乳，分別是少澤、膻中、乳根、中脘、足三里、期門、太沖、三陰交、內(nèi)分泌（耳穴）、乳腺（耳穴）、乳泉、氣海、脾俞、肝俞、下脘、關(guān)元、肩井。使用頻次較多的依次是少澤10 頻次、足三里10 頻次、膻中9 頻次、太沖4 頻次、乳根3 頻次、中脘2 頻次、氣海2 頻次，其余均為1 頻次。利用Spss 24.0對針灸治療缺乳頻次不小于2 次的穴位進(jìn)行聚類分析，聚類樹狀圖（圖2）顯示常用穴位組為少澤和足三里，中脘與氣海穴。

圖2 針灸治療產(chǎn)后缺乳主要穴位聚類樹狀圖

產(chǎn)后缺乳的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：有5 篇文獻(xiàn)［6,8,9,12,16］采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》作為診斷標(biāo)準(zhǔn)；有2 篇文獻(xiàn)［11,14］采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》作為診斷標(biāo)準(zhǔn)；有1 篇文獻(xiàn)［5］采用《中醫(yī)婦科學(xué)》作為診斷標(biāo)準(zhǔn)；有5 篇文獻(xiàn)［4,7,10,13,15］自擬或未明確說明采用何種診斷標(biāo)準(zhǔn)。

其中，對指標(biāo)乳房充盈程度采用0-6 分評價，即乳房飽滿，有輕微的脹痛感，能夠出現(xiàn)乳汁自溢的情況，表示為正常，評分為0 分；乳房出現(xiàn)明顯的充盈，在輕微擠壓乳房時有乳汁溢出，為輕度，評分為2 分；乳房出現(xiàn)充盈的情況，但是沒有脹滿的情況，乳汁需要用力擠壓才能出來，為中度，評分為4 分；乳房沒有出現(xiàn)充盈的情況，也沒有出現(xiàn)脹滿感，經(jīng)過擠壓沒有乳汁溢出，為重度，評分為6 分。

納入研究的質(zhì)量：納入的13 篇文獻(xiàn)中，5 篇文獻(xiàn)［4,6,11,14,15］采用隨機數(shù)字表產(chǎn)生隨機序列，1 篇文獻(xiàn)［12］采用隨機數(shù)字表與信封法行隨機隱藏，1篇文獻(xiàn)［16］采用患者入院編號分組，6 篇文獻(xiàn)［5,7-10,13］未明確描述采用的隨機方法，隨機納入試驗的偏倚風(fēng)險詳見圖3A-B）。3 篇文獻(xiàn)［4,13,14］提及病例脫失情況。3 篇文獻(xiàn)［11,13,16］提及病例中醫(yī)分型（氣血虛弱證、肝郁氣滯證）。

圖3 A 針灸治療產(chǎn)后缺乳納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評價

圖3 B 針灸治療產(chǎn)后缺乳納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險匯總

3.3 Meta 分析的結(jié)果

3.3.1 有效率 9 篇文獻(xiàn)［5-8,11,14-15］報道了有效率（合計977 例患者），異質(zhì)性檢驗P=0.26，I2=21 %，具有同質(zhì)性，合并效應(yīng)量OR=6.54＞1，95 % CI［4.38，9.76］，P＜0.00001（見圖4），表明觀察組和對照組療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示針灸比常規(guī)護(hù)理和中藥治療產(chǎn)后缺乳更為有效。

圖4 針灸治療產(chǎn)后缺乳有效率森林圖

3.3.2 血清泌乳素（PRL） 7 篇文獻(xiàn)［7,9-12,14-15］觀察了血清泌乳素（PRL）水平(合計729 例患者)，異質(zhì)性檢驗P=0.02，I2=62 %，采用隨機效應(yīng)模型，MD=39.82，95 % CI［19.40，60.23］，P=0.0001(見圖5A)，表明觀察組和對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由于異質(zhì)性I2＞50 %，逐篇刪除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，并按照采集PRL 不同時間進(jìn)行亞組分析（見圖5B），均未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源。其中何軍琴［12］結(jié)果顯示：針刺與中藥對照兩組治療后產(chǎn)婦體內(nèi)的泌乳素含量都有不同程度下降趨勢；鄭貴真［14］結(jié)果顯示：針灸組與中藥組均可有效改善患者PRL 量，針灸與中藥療效相當(dāng)。

圖5 A 針灸治療產(chǎn)后缺乳血清泌乳素(PRL)森林圖

圖5 B 針灸治療產(chǎn)后缺乳血清泌乳素(PRL)亞組分析

3.3.3 泌乳量改善情況 5 篇文獻(xiàn)［5-6,9-10,14］觀察了泌乳量（合計489 例患者），異質(zhì)性檢驗P＜0.00001，I2=99 %，采用隨機效應(yīng)模型，MD=68.01，95 % CI［18.35，117.67］，P=0.007（見圖6），表明觀察組和對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由于異質(zhì)性I2＞50 %，逐篇刪除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源。

圖6 針灸治療產(chǎn)后缺乳泌乳量森林圖

3.3.4 乳房充盈程度 4 篇文獻(xiàn)［4,9-10,15］觀察了乳房充盈程度（合計391 例患者），異質(zhì)性檢驗P=0.005，I2=77 %，采用隨機效應(yīng)模型，MD=2.1，95 % CI［1.55，2.66］，P＜0.00001，（見圖7A）表明觀察組和對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由于異質(zhì)性I2＞50 %，逐篇排除進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)去除原始文獻(xiàn)趙然［16］后（見圖7B），異質(zhì)性檢驗P=0.53，I2=0 %，具有同質(zhì)性，MD=2.38＞0，95 % CI［2.06，2.71］，P＜0.00001，表明觀察組和對照組療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示針灸治療可有效改善產(chǎn)婦乳房充盈程度。

圖7 A 針灸治療產(chǎn)后缺乳乳房充盈程度森林圖

圖7 B 針灸治療產(chǎn)后缺乳乳房充盈程度敏感性分析

3.4 發(fā)表偏倚 圖8 為應(yīng)用 Revmen 5.3 統(tǒng)計軟件所繪的針灸治療產(chǎn)后缺乳的有效率漏斗圖，結(jié)果顯示針對有效率分析的倒置漏斗圖基本對稱，不存在明顯偏倚。

圖8 針灸治療產(chǎn)后缺乳有效率漏斗圖

4 討論

此次研究采用質(zhì)量評價和Meta 分析對針灸治療產(chǎn)后缺乳的臨床隨機對照研究進(jìn)行療效評價，收集到的文獻(xiàn)最早為2008 年，最新為2019 年，療程普遍持續(xù)1-2 周，結(jié)果提示針灸治療產(chǎn)后缺乳療效確切，可以在較短時間內(nèi)改善產(chǎn)婦血清泌乳素（PRL）水平，增加產(chǎn)后乳汁分泌量和乳房充盈程度。

納入文獻(xiàn)中，針灸治療選穴不盡相同，但出現(xiàn)頻次最高的的穴位組方為少澤—足三里，膻中—少澤—足三里。膻中穴為任脈穴位，是手厥陰心包經(jīng)募穴，同時也是八會穴之氣會?！峨y經(jīng)·四十五難》曰：“氣會三焦外，一筋直兩乳內(nèi)也?！鼻濉ば祆`胎《難經(jīng)經(jīng)釋》云：“三焦外,謂在焦膜之外；兩乳內(nèi)，謂兩乳之中，任脈之所過，即膻中也。”膻中穴近于胸部，可理氣寬胸、調(diào)暢氣機，而產(chǎn)后缺乳的常見病機即為肝氣郁結(jié)，故針刺膻中穴是治療乳汁少的重要穴位之一［17］。少澤穴為手太陽小腸經(jīng)之井穴，針刺少澤可以使水谷精微由脾轉(zhuǎn)運至全身，補充氣血之不足，而中醫(yī)素有“乳汁由氣血津液化生”之說，氣血足則乳汁自生，對于產(chǎn)后氣血不足所致的產(chǎn)后缺乳患者療效顯著。

乳汁分泌是一個有多種激素參與的極為復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌活動，泌乳素(PRL)是其中非常重要的一環(huán)，被認(rèn)為是反映乳汁分泌的敏感指標(biāo)之一，在妊娠末期可促進(jìn)泌乳，對于維持泌乳狀態(tài)也有重要意義［18-19］。在納入的文獻(xiàn)［12］中發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組與對照組患者PRL 水平較治療前均有降低，這可能是因為血液中PRL 晝夜波動較大，測量時血液中PRL 含量剛好處在低谷狀態(tài)，也可能與新生兒不同的吸吮哺乳情況有關(guān)，嬰兒吸吮不足也會導(dǎo)致PRL 水平偏低［-］。但比較觀察組與對照組PRL 水平的降低值，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義，說明觀察（針灸）組在延緩PRL 水平的下降、維持泌乳方面優(yōu)于對照組，但因本研究樣本量較小，仍需更多證據(jù)以待后續(xù)驗證。

此次Meta 分析所采用的檢索語言類型僅限中文和英文，且未納入到英文文獻(xiàn)，推測可能是國外采用針灸治療該病仍不普及。本文由于納入中文文獻(xiàn)質(zhì)量總體偏低，多數(shù)文獻(xiàn)的診斷、納入排除標(biāo)準(zhǔn)不一，尤其是對分配隱藏、盲法的應(yīng)用存在很大的空白，僅有少數(shù)文獻(xiàn)對隨機方法進(jìn)行準(zhǔn)確的描述，因此，尚不能得出較為肯定的結(jié)論，仍然需要更多更完善的多中心、大樣本的隨機對照試驗進(jìn)行驗證，才能為臨床應(yīng)用提供真實、可靠、客觀的依據(jù)。