老年股骨頸骨折患者不同中醫證型的DVT 風險分析

★ 余海波 陳金雄 盧紹燊 周觀明 陳希聰 劉少華（佛山市中醫院 廣東 佛山 528000）

根據Virchow 理論［1］，深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的形成與血流緩慢、血管壁的損傷及高凝狀態有著相關聯系。老年股骨頸骨折患者在外傷過程中可能損傷了深靜脈的血管內皮細胞，損傷后患肢制動，肌肉泵功能減弱，從而導致下肢靜脈血流緩慢，同時合并糖尿病、心腦血管疾病、靜脈曲張及靜脈血栓等，多種因素導致老年股骨頸骨折患者成為了DVT 發生的高危人群［2］。目前中醫中藥在治療和預防深靜脈血栓方面具有療效確切、副作用小、安全性高等特點［3］，但目前缺乏客觀數據揭示中醫癥候證型的實質和內涵，本研究擬用血栓彈力圖（TEG）及Autar 血栓風險評分探討中醫證型與DVT 發生風險之間的關系，以期能通過望聞問切四診資料，及早發現患者血液高凝狀態，為DVT 的精準預防和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月—12 月在我院關節科住院的股骨頸骨折并行人工髖關節置換術的老年患者60 例，年齡60～94 歲，平均年齡（75±9.76）歲，其中男27 例、女33 例，左股骨頸骨折29 例，右股骨頸骨折31 例，骨折分型：Garden Ⅰ 4 例、Garden Ⅱ 8 例、Garden Ⅲ 30 例、Garden Ⅳ 18 例。

1.2 納入標準 ①受傷部位有直接、間接外傷史；②髖部有疼痛、畸形等癥狀和體征；③X 光片診斷為股骨頸骨折；④術后通過四診合參，中醫診斷為氣滯血瘀、氣虛血瘀、氣隨血脫、積瘀化熱、濕熱內蘊等證型。

1.3 排除標準 ①病理性骨折；②合并心肺腦腎等基礎疾病，不能耐受手術者；③因心腦血管疾病，長期服用抗凝藥物者。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 中醫證型診斷 入院第1 天由主治以上中醫師根據患者信息，采集中醫四診信息，填入《骨折患者癥候調查表》，根據國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》及中國中醫藥出版社第九版《中醫診斷學》進行中醫辨證。中醫證型分為氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、氣隨血脫證、積瘀化熱證及濕熱內蘊證。

1.4.2 TEG 檢測 檢測用品：hrombelastograph 5000型（美國Haemoscope 公司生產），高嶺土試劑及試杯（廣州市翰達貿易有限公司提供）。入院第1天抽取患者靜脈血1 mL，使用血栓彈力圖描記儀、高嶺土試劑及試杯，按照規范操作描記檢測TEG。TEG 相關參數的參考范圍及其意義：R 時間（4～9 min）、K 時間（1～3 min）縮短；或者α 角（59°～74°）、MA（55～74 mm）增大，以上4 個指標中的2 項及以上異常，便可診斷高凝。

1.4.3 Autar 血栓風險評分 入院第1 天使用Autar血栓風險評估量表，對患者進行DVT 風險評估。

1.5 統計學方法及數據處理 建立數據統計表及數據庫，收集的病例資料填入數據庫，應用SPSS 22.0統計軟件對數據進行分析。對所有指標進行統計學分析，服從正態分布的計量資料用（）表示。

2 結果

2.1 不同中醫證型患者TEG 各參數均值比較 見表1。氣虛血瘀證、氣隨血脫證、積瘀化熱證的R 值與氣滯血瘀證比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；氣隨血脫證、積瘀化熱證、濕熱內蘊證的R 值與氣虛血瘀證比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；積瘀化熱證、濕熱內蘊證與氣隨血脫證的R 值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；積瘀化熱證與濕熱內蘊證的R 值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

氣虛血瘀證、氣隨血脫證的K 值與氣滯血瘀證比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；氣隨血脫證、積瘀化熱證、濕熱內蘊證的K 值與氣虛血瘀證比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；積瘀化熱證、濕熱內蘊證與氣隨血脫證的K 值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；積瘀化熱證與濕熱內蘊證的K 值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

氣虛血瘀證、積瘀化熱證、濕熱內蘊證的α 值與氣滯血瘀證比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；氣隨血脫證、積瘀化熱證、濕熱內蘊證的α 值與氣虛血瘀證比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；濕熱內蘊證的α 值與氣隨血脫證比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

氣隨血脫證、積瘀化熱證、濕熱內蘊證的MA 值與氣虛血瘀證比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；積瘀化熱證、濕熱內蘊證的MA 值與氣滯血瘀比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

氣隨血脫證、積瘀化熱證、濕熱內蘊證的CI 值與氣虛血瘀證比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；積瘀化熱證、濕熱內蘊證的CI 值與氣滯血瘀證比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 不同中醫證型患者TEG各參數均值比較（）

表1 不同中醫證型患者TEG各參數均值比較（）

注：與氣滯血瘀證比較，⑴P＜0.05 ；與氣虛血瘀證比較，⑵P＜0.05；與氣隨血脫證比較，⑶P＜0.01；與積瘀化熱證比較，(4)P＜0.01。

2.2 不同中醫證型患者血液凝固狀態比較 見表2。積瘀化熱證、濕熱內蘊證的高凝患者比率高于氣滯血瘀證及氣隨血脫證，差異有統計學意義（P＜0.05）；積瘀化熱證的高凝患者比率高于氣虛血瘀證，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 不同中醫證型患者血液凝固狀態比較 例

2.3 不同中醫證型患者Autar 血栓風險評分比較 見表3。氣隨血脫證、積瘀化熱證、濕熱內蘊證的Autar 評分與氣滯血瘀證、氣虛血瘀證比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；積瘀化熱證、濕熱內蘊證的Autar 評分與氣隨血脫證比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；積瘀化熱證與濕熱內蘊證的Autar評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 不同中醫證型Autar血栓風險評分比較（）分

表3 不同中醫證型Autar血栓風險評分比較（）分

注：與氣滯血瘀證比較，⑴P＜0.05；與氣虛血瘀證比較，⑵P＜0.05；與氣隨血脫證比較，⑶P＜0.01。

3 討論

DVT 在關節外科是一種常見的并發癥。DVT一旦發生，對于患者來說，將是一種致殘性和致命性的并發癥，如股青腫、股白腫、肺栓塞等并發癥，已成為臨床共識，因此在臨床中對于DVT 來說預防大于治療。目前國內外在人工關節置換術后對DVT 進行預防已經形成共識和指南［4-5］，這些指南的頒布和運用明顯減少了患者DVT 的發生率，但這些指南在臨床中的運用存在一些問題，如藥物預防存在一定的出血風險，運用藥物時需對患者發生DVT 風險的高低進行分析，從而在使用高價藥物時很難實現風險效益比最優。研究證明中醫中藥在預防DVT 方面經濟有效，而且得到了越來越多的認可和運用，因此本研究對骨科圍手術期不同中醫證型患者的DVT 風險進行分析，以期本研究的相關結論能為圍手術期患者中醫辨證預防DVT 提供參考。

本研究結果顯示，積瘀化熱證的R 值低于氣滯血瘀、氣虛血瘀、氣隨血脫、濕熱內蘊4 個證型，表明積瘀化熱證患者的凝血因子活性高，較其他4個證型發生凝血的可能性更大，從而可能具有較高的發生DVT 風險；其次濕熱內蘊證、氣滯血瘀證的凝血因子活性無明顯差異，但二者凝血因子活性仍高于氣虛血瘀、氣隨血脫證。濕熱內蘊證的K值低于氣虛血瘀證、氣隨血脫證、積瘀化熱證，表明濕熱內蘊證患者的纖維蛋白原功能較為亢進，因此濕熱內蘊證發生DVT 的風險較高；氣滯血瘀證、積瘀化熱證患者的K 值低于氣虛血瘀證、氣隨血脫證，表明氣滯血瘀證、積瘀化熱證發生DVT 的風險高于氣虛血瘀證、氣隨血脫證。α 角反映纖維蛋白原功能，用來評估纖維蛋白塊形成及相互聯結（凝塊加固）的速度，本研究結果顯示，積瘀化熱證、濕熱內蘊證的α 角高于氣滯血瘀證、氣虛血瘀證，顯示積瘀化熱證、濕熱內蘊證患者血液相互聯結的速度較快，提示這兩個證型患者發生DVT 的風險可能更高。MA 值直接反映纖維蛋白與血小板通過Ga+/XIIIa 相互聯結的最強的動力學特性，代表纖維蛋白凝塊的最終強度，主要反映血小板功能。本研究結果顯示，積瘀化熱證、濕熱內蘊證的MA 值也高于其他3 個證型，且差異有統計學意義。Hobson 等［6］的研究表明，MA 值升高，DVT 發生的風險將會增加，MA 值升高在診斷患者血液高凝狀態方面具有較高的敏感性及特異性；且有文獻證實MA 值越大，患者發生DVT 的風險越高，因此積瘀化熱證、濕熱內蘊證患者血液形成血栓風險較其他中醫證型可能更高。CI 值為綜合凝血指數，對預測DVT 的發生具有較高的價值［7］，是對患者凝血功能的總體反映。本研究結果顯示，積瘀化熱證、濕熱內蘊證的CI 值高于氣滯血瘀證、氣虛血瘀證，氣隨血脫證的CI 值高于氣虛血瘀證，積瘀化熱證、濕熱內蘊證、氣隨血脫證三者間的CI 值無差異，表明積瘀化熱證、濕熱內蘊證、氣隨血脫證比氣滯血瘀證、氣虛血瘀證可能具有更高的DVT 發生風險。由此可見，整體來說積瘀化熱證、濕熱內蘊證患者具有較高的DVT 發生風險。

表2 顯示，積瘀化熱證、濕熱內蘊證高凝狀態患者比率分別為50.00 %、66.67 %，均高于氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、氣隨血脫證，且差異有統計學意義，該結果表明，積瘀化熱證、濕熱內蘊證患者發生DVT 的風險可能更高。鄭碩等［8］研究顯示，DVT 形成的患肢常常表現為紅腫熱等癥狀，其原因是由于炎癥因子的釋放和聚集，因此DVT 形成與濕熱下注及體溫升高的關系較為密切。同樣也有研究證實，濕熱下注證或血瘀濕重證患者發生DVT的風險可能更高［9］。有研究表明，Autar 對診斷DVT 具有較高的敏感度和特異性［10］。表3 結果顯示，氣隨血脫證的Autar 血栓風險評分低于氣滯血瘀、氣虛血瘀證，積瘀化熱證、濕熱內蘊證的Autar血栓風險評分高于氣滯血瘀、氣虛血瘀證及氣隨血脫證，仍表明積瘀化熱證、濕熱內蘊證患者發生DVT 的風險可能更高。

綜上所述，中醫辨證為積瘀化熱證、濕熱內蘊證的老年股骨頸骨折圍手術期患者，發生DVT 的風險可能更高，應該注重中醫辨證預防。