2017—2019年臨床藥師持續干預骨科清潔手術預防性使用抗菌藥物的效果分析*

喬 進，趙 彥，陳 霞，施 凱，竇志華△

南通大學附屬南通第三醫院:1.藥學部;2.院辦公室,江蘇南通 226006

臨床上抗菌藥物的濫用已成為嚴重的公共衛生問題，該現象可導致細菌耐藥性的增加，也可增加患者的不良反應與二重感染的風險，同時也是對醫療資源的巨大浪費。有研究報道，超過65.0%的大腸埃希菌對喹諾酮類藥物耐藥，67.6%的大腸埃希菌對頭孢曲松耐藥，非發酵菌對亞胺培南與美羅培南的耐藥率為16.8%～56.5%[1]。一項2007-2010年抗菌藥物使用情況調查報告指出，在清潔手術中，抗菌藥物預防性使用率為83.8%～99.2%，其中66.4%的手術患者是在沒有抗菌藥物使用指征的情況下使用了抗菌藥物[2]。為促進醫院清潔手術抗菌藥物的預防性使用更加合理，本院臨床藥師從2017年開始對骨科清潔手術抗菌藥物的預防性使用進行干預，認真檢查及客觀點評骨科清潔手術不合理使用抗菌藥物的情況，在每日查房中與臨床醫師溝通并督促改進。本研究對本院2017-2019年本院骨科清潔手術出院病歷4 430份進行調查分析，為醫院骨科清潔手術預防性使用抗菌藥物的整治總結經驗，探索有效的干預方法及途徑，為臨床骨科清潔手術安全、合理使用抗菌藥物提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 利用院內電子病歷系統與合理用藥軟件檢索關鍵詞，選取2017-2019年本院骨科清潔手術出院病歷4 430份，手術患者排除標準：(1)術前存在感染，已使用抗菌藥物患者；(2)存在免疫缺陷患者；(3)在同一時間段或1周后需接受其他手術治療的患者。本研究經本院醫學倫理委員會批準后開展。

1.2方法 (1)臨床藥師參與醫院抗菌藥物工作組的日常工作；(2)使用醫院信息科提供的合理用藥軟件對抗菌藥物的使用情況進行統計，并將結果遞交給醫院抗菌藥物工作組；(3)每月院內發布藥事管理通報，包括各科室抗菌藥物的使用情況及排名。最終以《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》為評價標準進行指標考核，對骨科清潔手術抗菌藥物預防性應用情況進行調查，聯合醫務部門通過醫囑點評，對未按指南規范應用抗菌藥物的臨床醫師進行相應的通報批評與懲罰。具體方法：(1)建立標準；(2)從電子病歷系統與合理用藥軟件系統搜集信息；(3)分析數據；(3)對骨科清潔手術預防性使用抗菌藥物進行合理性分析；(4)與臨床溝通相關抗菌藥物使用情況，并向抗菌藥物工作組進行工作情況反饋；(5)再次干預；(6)總結報告，對骨科清潔手術抗菌藥物預防性使用率、人均抗菌藥物費用、抗菌藥物的種類選擇及使用療程等進行統計分析。

2 結 果

2.12017—2019年骨科清潔手術相關費用比較 2019年人均住院費用、人均藥品費用、人均抗菌藥物費用與2017年比較，差異有統計學意義(P<0.05)。2019年人均抗菌藥物費用由2017年的(2 073.6±26.7)元下降至(255.3±8.2)元。見表1。

表1 2017—2019年骨科清潔手術相關費用比較元)

2.22017—2019年抗菌藥物在醫院骨科清潔手術中的整體應用情況 2019年骨科住院患者平均住院天數由2017年的13.06 d下降為9.56 d，抗菌藥物預防性使用率由2017年的70.72%(855/1 209)下降為58.33%(1 043/1 788)，2017年與2019年的平均住院天數和抗菌藥物預防性使用率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2017—2019年抗菌藥物在醫院骨科清潔手術中的整體應用情況

2.32017—2019年骨科清潔手術預防性使用抗菌藥物種類分布 2017—2019年第3代頭孢菌素(頭孢曲松)的選用比例逐年下降，第1代頭孢菌素(頭孢唑啉)的選用比例逐年升高。 見圖1。

圖1 2017—2019年骨科清潔手術預防性使用抗菌藥物種類分布

2.42017—2019年骨科清潔手術預防性使用抗菌藥物的療程比較 骨科清潔手術預防性使用抗菌藥物的療程<24 h的例數在2017—2019年逐年增加，使用療程>48 h的例數在2017—2019年逐年下降，2019年與2017年比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2017—2019年骨科清潔手術預防性使用抗菌藥物的療程比較

3 討 論

在清潔手術術前預防性使用抗菌藥物可以大大降低手術切口部位感染的風險，但不合理或過度使用抗菌藥物，則會誘發二重感染，加重細菌的耐藥性[3-4]。為規范醫院骨科清潔手術前預防性使用抗菌藥物，本院在醫院2012年抗菌藥物使用專項整治活動成果的基礎上，2017—2019年臨床藥師針對骨科預防性使用抗菌藥物費用、抗菌藥物預防性使用率、清潔手術預防性使用抗菌藥物種類分布及抗菌藥物使用療程等方面，通過醫囑點評、面對面溝通等方式，進一步加強抗菌藥物臨床應用專項整治。

3.1合理應用抗菌藥物可有效降低患者醫療費用 臨床不合理下醫囑和過度使用抗菌藥物不僅會增加抗菌藥物的耐藥性、藥物不良反應，還會增加藥物成本和醫療資源浪費。除了安全與高效這兩大選用抗菌藥物原則之外，費用問題已日漸成為指導臨床醫師治療決策及患者關注的重要問題之一[5-6]。本研究對2017—2019年藥品及抗菌藥物費用做了統計與分析，結果顯示臨床藥師在骨科實施臨床藥學干預后可明顯降低骨科抗菌藥物費用，減少抗菌藥物費用在藥品總費用中所占的比例。從經濟角度分析，臨床藥師在骨科清潔手術預防性使用抗菌藥物中的干預確實能有效減少患者抗菌藥物費用，減輕了患者的經濟負擔。

3.2在醫院骨科清潔手術中抗菌藥物預防性使用率 隨著外科手術預防性使用抗菌藥物的范圍擴大，濫用抗菌藥物情況日趨嚴重。有研究報道，我國醫院圍術期抗菌藥物的使用率高達98%[7-8]。對于有預防指征的患者比例較小的骨科清潔手術，在術前，臨床醫師仍會習慣性給予抗菌藥物來預防感染。本研究中，在2017年，醫院骨科清潔手術抗菌藥物預防性使用率達70.72%，通過臨床藥師的干預(包括醫囑點評與病歷監控)后，清潔手術的無指征應用抗菌藥物例數明顯下降，2019年醫院骨科清潔手術抗菌藥物預防性使用率為58.33%，與2017年比較，差異有統計學意義(P<0.05)。抗菌藥物預防性使用率下降，也適當縮短了患者的住院天數。本研究中，清潔手術抗菌藥物預防性使用率的下降證實通過臨床藥師的合理干預，在某種程度上可明顯降低臨床醫師對抗菌藥物應用的心理依賴性，從而避免大量抗菌藥物的不合理應用。

3.3抗菌藥物品種的選擇 當清潔手術有指征確實需要應用抗菌藥物時，應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》等嚴格控制適應證與選擇藥物。清潔手術原則上不是必須預防性使用抗菌藥物，如果使用應按照規定正確、合理地使用。抗菌藥物的正確選擇尤為重要，理想的抗菌藥物應該具有較強的殺菌效果、廣譜的抗菌作用、較高的組織滲透力。

青霉素類抗菌藥物因抗菌譜窄、易過敏，且葡萄球菌對其耐藥率逐年升高，不應將其作為預防性用藥。骨科清潔手術前預防性使用抗菌藥物應首選抗菌活性較強，且患者過敏率較低的第1、2代頭孢菌素[9]。通過統計分析發現，2017—2019年，醫院骨科清潔手術預防性使用抗菌藥物以第1、2代頭孢菌素為主，并且第1、2代頭孢菌素所占比例在2017—2019年逐年升高。部分對頭孢菌素類抗菌藥物過敏的患者，臨床醫師為其選用了克林霉素預防切口感染。《中華人民共和國衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[衛辦醫政發(2009)38號]中指出，對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌與鏈球菌感染[6]。臨床藥師分析認為，克林霉素雖對各種厭氧菌和金黃色葡萄球菌等革蘭陽性球菌引起的感染有較好的效果，可在一定程度上減少患者術后厭氧菌感染，但有較高的概率引起偽膜性腸炎，因此，不建議臨床醫師在骨科清潔手術前使用克林霉素預防切口感染。有學者研究報道，使用抗菌藥物的種類和數量差異是導致超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)流行類型不同的主要因素，而第3代頭孢菌素的大量應用是導致產ESBLs菌株分離率急劇上升的主要誘因，并且ESBLs陽性的大腸埃希菌常含有喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺類抗菌藥物的耐藥質粒，常表現出交叉耐藥[10]。因此，廣泛應用第3代頭孢菌素會導致院內耐藥菌株的增多，從而導致嚴重后果。本研究發現，2017—2019年仍有部分清潔手術患者預防性使用了第3代頭孢菌素，但是選用第3代頭孢菌素的比例在2017—2019年中逐年下降。說明通過臨床藥師的干預，臨床上達到了選用第1、2代頭孢菌素使用增多，第3代及以上頭孢菌素使用減少的效果。

3.4預防性使用抗菌藥物的療程 在臨床工作中，臨床醫師和患者擔心在術后較早停用抗菌藥物會增加感染的可能，因此，臨床醫師會延長抗菌藥物的使用療程。臨床藥師指出，術前預防性使用抗菌藥物，術后仍然較長時間使用抗菌藥物的做法不僅不能達到預防感染的目的，反而可能造成耐藥菌株增多。有研究也指出，選用合適的抗菌藥物和較短的使用時間能更加有效地降低術后感染率，且預防性應用抗菌藥物術后超過48 h，不但不能降低切口的感染率，還增加了患者的經濟負擔及細菌的耐藥性[11-12]。本研究顯示，2017年有80.47%骨科清潔手術預防性使用抗菌藥物的療程超過了48 h，遠沒有達到醫院的考核指標(考核要求：24 h內停藥率應≥50%；48 h內停藥率應為100%)。經過臨床藥師持續干預，2018年與2019年預防性使用抗菌藥物療程<24 h與24～48 h的例數逐年增多，>48 h的例數逐年下降，離醫院的考核指標仍有差距，提示醫院骨科清潔手術預防性使用抗菌藥物的用藥療程仍存在一定的不合理性，臨床藥師需根據實際情況進一步干預。

本研究通過臨床藥師在2017—2019年對骨科清潔手術預防性使用抗菌藥物的持續干預，降低了清潔手術前抗菌藥物的預防性使用率，促進了抗菌藥物費用的下降，同時也促進了抗菌藥物的選擇與使用療程更加合理，避免了清潔手術術后長時間延長抗菌藥物的使用導致耐藥菌的流行，以及資源的浪費。