控制性降壓麻醉對(duì)老年腸癌根治術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響

衛(wèi)白楊，冀晉杰，趙建奎，牛江濤

中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院麻醉科,陜西西安 710038

結(jié)直腸癌為臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，近年來(lái)，隨著我國(guó)人民生活方式、飲食結(jié)構(gòu)不斷變化，結(jié)直腸癌的發(fā)生率明顯升高[1]。外科手術(shù)是目前臨床治療結(jié)直腸癌的主要手段，可有效切除病灶，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[2]。但老年結(jié)直腸癌患者由于年齡較大，機(jī)體各種器官功能降低，受到麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷的影響后，容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙(POCD)等并發(fā)癥，不利于機(jī)體康復(fù)[3]。既往有研究表明，老年手術(shù)患者給予控制性降壓麻醉，可維持術(shù)中血壓、心率等生命體征穩(wěn)定，有助于手術(shù)順利開(kāi)展[3]。基于此，本研究選擇本院2017年4月至2020年4月收治的120例老年腸癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象，分析控制性降壓麻醉對(duì)老年腸癌根治術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2017年4月至2020年4月收治的120例老年腸癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)病理組織活檢、纖維腸鏡等檢查確診。(2)年齡≥60歲。(3)病歷資料完整。(4)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分≥24分。(5)蒙特利爾認(rèn)知量表(MoCA)評(píng)分≥26分。(6)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。(7)患者及家屬均已簽署與本項(xiàng)研究有關(guān)的知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前合并胃腸功能疾病。(2)合并重度貧血、營(yíng)養(yǎng)不良。(3)中途從本研究退出。(4)合并重大臟器功能障礙、衰竭。(5)合并急慢性感染性疾病。(6)合并心力衰竭、呼吸衰竭。(7)存在酒精、藥物濫用史。(8)近期存在重大手術(shù)、創(chuàng)傷史。(9)存在病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)。以雙盲隨機(jī)抽樣法將所有研究對(duì)象分為研究組與對(duì)照組，每組60例。研究組中男38例，女22例；年齡62～80歲，平均(71.62±3.44)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)32例；體質(zhì)量45～79 kg，平均(62.58±1.67)kg；疾病類(lèi)型：結(jié)腸癌25例，直腸癌35例；Dukes分期：A期17例，B期22例，C期21例；腫瘤最大徑為3.2～4.4 cm，平均(3.85±0.27)cm；病灶位置：升結(jié)腸20例，結(jié)腸肝區(qū)19例，回盲部21例。對(duì)照組中男36例，女24例；年齡64～79歲，平均(71.59±3.41)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)33例；體質(zhì)量46～78 kg，平均(62.55±1.64)kg；疾病類(lèi)型：結(jié)腸癌27例，直腸癌33例；Dukes分期：A期19例，B期20例，C期21例；腫瘤最大徑為3.3～4.3 cm，平均(3.88±0.22)cm；病灶位置：升結(jié)腸22例，結(jié)腸肝區(qū)20例，回盲部18例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

1.2方法 兩組患者入手術(shù)室后均密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、心電圖等生命體征，給予依托咪酯0.20 mg/kg、芬太尼4.00 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)。間歇性給予維庫(kù)溴銨0.12 mg/kg靜脈滴注，保持鎮(zhèn)痛和肌肉松弛，肌肉松弛后給予氣管插管，與麻醉機(jī)連接，給予七氟烷吸入進(jìn)行維持麻醉，術(shù)中間斷追加丙泊酚、芬太尼，術(shù)中加強(qiáng)對(duì)患者麻醉深度監(jiān)測(cè)，將腦電雙頻指數(shù)(BIS)控制在40～60，直至手術(shù)完成。研究組在以上基礎(chǔ)上，給予尼莫地平10～30 μg/kg靜脈泵入。

1.3觀(guān)察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) (1)T0(麻醉誘導(dǎo)前)、T1(氣管插管1 min后)、T2(拔管時(shí))3個(gè)時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率。(2)認(rèn)知功能指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h進(jìn)行MMSE評(píng)分[4]，檢測(cè)血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S100β蛋白水平。抽取所有患者5 mL空腹靜脈血，以3 000 r/min離心速率，10 cm離心半徑離心處理10 min，分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)NSE、S100β蛋白。(3)分析術(shù)后4、24、48 h的POCD發(fā)生率，MMSE評(píng)分≤20分時(shí)即可判定為發(fā)生POCD[5]。

2 結(jié) 果

2.1兩組MAP、心率比較 T0時(shí)，兩組MAP、心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2時(shí)，研究組MAP、心率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組MAP、心率比較

2.2兩組認(rèn)知功能指標(biāo)比較 術(shù)前兩組MMSE評(píng)分，血清NSE、S100β蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6、24 h，研究組MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組，血清NSE、S100β蛋白水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組認(rèn)知功能指標(biāo)比較

2.3兩組POCD發(fā)生率比較 術(shù)后4、24、48 h，研究組POCD發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組POCD發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

目前，臨床對(duì)于結(jié)直腸癌發(fā)病機(jī)制尚不明確，普遍認(rèn)為該病的發(fā)生與生活方式、遺傳因素、飲食結(jié)構(gòu)等有著極為密切的聯(lián)系[6]。結(jié)直腸癌具有發(fā)病率高、病死率高、預(yù)后差等特點(diǎn)。手術(shù)是當(dāng)前臨床治療結(jié)直腸癌的主要手段，一般采用全身麻醉，但術(shù)后患者極易發(fā)生POCD等并發(fā)癥。POCD多見(jiàn)于老年手術(shù)患者，具體表現(xiàn)為社交能力改變、焦慮、人格改變、記憶力降低、精神錯(cuò)亂等[7]。研究顯示，老年手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生譫妄的概率為30%～80%，30%～40%的患者還會(huì)發(fā)展成為POCD，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[8]。故在老年結(jié)直腸癌患者術(shù)中選擇一種科學(xué)、安全、有效的麻醉方法，減輕應(yīng)激反應(yīng)、改善認(rèn)知功能是當(dāng)前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容。

既往有研究表明，腸癌手術(shù)患者部分伴有腸梗阻[9]，另外，由于術(shù)前長(zhǎng)期禁食、術(shù)中麻醉藥物擴(kuò)張血管等因素的影響，會(huì)導(dǎo)致患者循環(huán)系統(tǒng)紊亂，血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)發(fā)生劇烈變動(dòng)，引發(fā)嚴(yán)重的生理應(yīng)激反應(yīng)，不利于手術(shù)順利開(kāi)展。且老年患者普遍伴有糖尿病、高血壓、心臟病等基礎(chǔ)疾病，對(duì)麻醉、手術(shù)的耐受能力較差，對(duì)麻醉要求更高。故術(shù)中維持血壓、心率等生命體征穩(wěn)定，對(duì)于減輕應(yīng)激反應(yīng)意義重大。本研究結(jié)果顯示，T1、T2時(shí)，研究組MAP、心率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明控制性降壓麻醉可維持老年腸癌根治術(shù)患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定，減輕應(yīng)激反應(yīng)。控制性降壓麻醉是指患者在全身麻醉期間，為保證重要器官氧供，給予降壓藥物降低MAP至基礎(chǔ)水平的70%，以便手術(shù)順利進(jìn)行。本研究中給予尼莫地平作為降壓藥物，尼莫地平是鈣離子通道阻滯劑，可抑制磷酸二酯酶活性、鈣離子內(nèi)流，起到降低血壓、擴(kuò)張血管的作用。控制性降壓麻醉可降低患者術(shù)中血管張力，減輕心臟負(fù)荷，避免MAP及心率大幅度波動(dòng)，取得理想、安全的麻醉效果。

MMSE評(píng)分是當(dāng)前臨床評(píng)估認(rèn)知功能的重要指標(biāo)[10]。血清NSE、S100β蛋白也是評(píng)估神經(jīng)功能受損程度的重要指標(biāo)，對(duì)評(píng)估老年手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能損傷程度具有良好的指示作用。血清NSE、S100β蛋白水平與患者認(rèn)知功能受損程度呈正相關(guān)[11]。全身麻醉的重要靶器官是腦部，對(duì)患者的麻醉范圍廣、麻醉深度強(qiáng)的藥物容易在機(jī)體殘留，術(shù)中完全性地抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，容易損傷患者中樞膽堿能系統(tǒng)，引發(fā)記憶可塑性損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)速度較慢。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6、24 h時(shí)，研究組MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組，血清NSE、S100β蛋白水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明老年腸癌根治術(shù)患者術(shù)中在全身麻醉基礎(chǔ)上給予控制性降壓麻醉，可促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)。尼莫地平對(duì)血管選擇性較強(qiáng)，在擴(kuò)張腦血管、外周血管、冠狀動(dòng)脈的同時(shí)，不會(huì)減少心血管、腦血管血供，維持心臟正常輸出量，且不影響回心血量。控制性降壓麻醉減輕了患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，有助于改善腦組織氧合，避免腦灌注不足，降低腦組織氧耗，提高腦組織對(duì)缺氧狀態(tài)的耐受性，促進(jìn)患者術(shù)后認(rèn)知功能及早恢復(fù)。

POCD是老年手術(shù)患者術(shù)后極為常見(jiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，與麻醉藥物的使用、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心理應(yīng)激、圍術(shù)期疼痛感等有著極為密切的聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后4、24、48 h POCD發(fā)生率(3.33%、1.67%、0.00%)均明顯低于對(duì)照組(23.33%、16.67%、11.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明控制性降壓麻醉可有效降低老年腸癌根治術(shù)患者POCD發(fā)生率。控制性降壓麻醉可減輕麻醉過(guò)程中對(duì)患者心血管、腦血管的刺激，緩解手術(shù)、麻醉等引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)部位神經(jīng)元的興奮性，減輕海馬神經(jīng)元損傷程度，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后POCD發(fā)生率，改善患者術(shù)后精神狀態(tài)，有助于患者術(shù)后早日恢復(fù)正常的生活和工作，彌補(bǔ)了單純?nèi)砺樽淼牟蛔恪?/p>

綜上所述，老年腸癌根治術(shù)患者術(shù)中采用控制性降壓麻醉，可有效維持血壓、心率等生命體征穩(wěn)定，減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善認(rèn)知功能，降低POCD發(fā)生率，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得進(jìn)一步推廣。