職業(yè)分層視野下家庭醫(yī)生簽約居民首診情況現(xiàn)狀調(diào)查

周國梁，陳家應(yīng)，胡 丹

南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，江蘇211166

目前，我國正處于社會加速轉(zhuǎn)型階段，城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展和收入分配差距依然較大[1]，就業(yè)、教育、醫(yī)療、居住、養(yǎng)老等領(lǐng)域不平等現(xiàn)象依然存在[2-6]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是健康服務(wù)堅實的基礎(chǔ)，首診的效果關(guān)系到家庭醫(yī)生服務(wù)的系統(tǒng)連續(xù)性。而職業(yè)標志著個人綜合的社會經(jīng)濟地位，反映其支配地位、權(quán)力和收入等[7]，以往研究多從戶籍角度考慮城鄉(xiāng)間的差異[8]，而忽略職業(yè)分層作用。本研究借鑒以陸學藝[9]為代表提出的主要理論框架，劃分職業(yè)分層，將機關(guān)、企事業(yè)單位管理者和專業(yè)技術(shù)人員界定為1 層，一般辦事人員、個體工商戶和其他人員界定為2 層，商業(yè)/服務(wù)業(yè)員工、非農(nóng)戶產(chǎn)業(yè)工人、從事非農(nóng)勞動的農(nóng)民和農(nóng)業(yè)勞動者（從事農(nóng)林牧漁工作）界定為3 層。本研究調(diào)查南京市浦口區(qū)家庭醫(yī)生簽約居民情況，比較不同職業(yè)分層家庭醫(yī)生簽約居民首診情況的差異，進而分析職業(yè)分層對家庭醫(yī)生簽約居民首診情況的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 課題組于2016 年在南京市浦口區(qū)開展家庭醫(yī)生簽約居民情況調(diào)查。通過分層抽樣方法，對浦口區(qū)11 個街道簽約家庭醫(yī)生的居民展開調(diào)查，在最大的兩個街道橋林和永寧各抽取200 人，其余9 個街道各抽取100 人。

1.2 調(diào)查工具 自行編制調(diào)查問卷，內(nèi)容包括家庭醫(yī)生服務(wù)簽約居民人口學特征和首診情況，其中首診情況主要包括首診醫(yī)療機構(gòu)選擇、步行至最近醫(yī)療機構(gòu)時間、轉(zhuǎn)診服務(wù)利用、對以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)首診接受情況。

1.3 調(diào)查方法 本次調(diào)查采取匿名方式，所有問卷均由課題組成員親自詢問填寫。在開始問卷調(diào)查前，先向調(diào)查對象闡述研究目的，獲取調(diào)查對象同意后，采用面對面調(diào)查的方式，所有問卷現(xiàn)場填寫并回收，共發(fā)放問卷1 300份，回收有效問卷1 188份，有效回收率為91.38%。

1.4 統(tǒng)計學方法 主要采用描述性分析和χ2檢驗，比較不同職業(yè)分層下樣本人群的健康及首診情況等方面是否存在差異，從而判斷職業(yè)分層對人群健康的影響。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同職業(yè)分層人群的一般資料（見表1）

表1 不同職業(yè)分層人群的一般資料（n=1 188） 單位：人

2.2 不同職業(yè)分層人群首診情況（見表2～表5）

表2 不同職業(yè)分層人群的首診醫(yī)療機構(gòu)選擇情況 單位：人

表3 不同職業(yè)分層人群步行至最近醫(yī)療機構(gòu)時間分布 單位：人

表4 不同職業(yè)分層人群轉(zhuǎn)診情況 單位：人

表5 不同職業(yè)分層人群對以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)首診接受情況 單位：人

3 討論

3.1 以慢性病管理服務(wù)為突破口，推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 本次調(diào)查顯示，不同職業(yè)分層群體之間慢性病患病情況存在明顯的梯度關(guān)系，與大多數(shù)發(fā)達國家研究結(jié)果[10]類似。可能是由于不同職業(yè)分層群體之間衛(wèi)生可及性存在差異，機關(guān)、企事業(yè)單位管理者和專業(yè)技術(shù)人員因教育程度、支付能力和醫(yī)療保障水平較高，有較好的健康素養(yǎng)，更容易就診。商業(yè)/服務(wù)業(yè)員工、非農(nóng)戶產(chǎn)業(yè)工人、從事非農(nóng)勞動的農(nóng)民和農(nóng)業(yè)勞動者慢性病就診率較低，從而導(dǎo)致其慢性病患病情況有可能被低估。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)以慢性病健康管理服務(wù)為切入點，根據(jù)已建立的健康檔案識別各職業(yè)人群不同的慢性病服務(wù)需要，優(yōu)先引導(dǎo)慢性病患病人群簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，構(gòu)建全生命周期的首診服務(wù)體系。

3.2 重點關(guān)注農(nóng)民工人群和中堅力量的服務(wù)需求

相關(guān)管理者應(yīng)在完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的同時，優(yōu)先將以農(nóng)民工為主的人群納入，從宏觀上促進收入合理分配，深化城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的整合，保障該人群服務(wù)的公平可及性；深入工作場所開展健康教育，提高該人群的健康素養(yǎng)。還應(yīng)重點關(guān)注以一般辦事人員和個體工商戶為主的社會中堅力量，不僅關(guān)注職工體檢，可以政府、所在單位和社區(qū)三方聯(lián)動，同時將個體工商戶群體納入，在大數(shù)據(jù)背景下共建合作機制與信息共享平臺，構(gòu)建全方位、全流程健康管理及健康促進體系，鼓勵及時進行家庭醫(yī)生簽約。

3.3 切實提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力，積極引導(dǎo)職業(yè)層級較高人群基層首診 本研究各職業(yè)分層家庭醫(yī)生簽約居民首診醫(yī)療機構(gòu)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心比例較高，選擇三級醫(yī)院比例較低，表明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以有效提高基層首診情況，進而形成有序的就醫(yī)格局[11]。機關(guān)、企事業(yè)單位管理者和專業(yè)技術(shù)人員選擇三級醫(yī)院比例較高，可能是由于其支付能力和醫(yī)療保障水平較高，傾向于選擇醫(yī)療水平更高的三級醫(yī)院。有研究表明，就診選擇最重要的外部原因之一是就診機構(gòu)的距離[12]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，隨步行至最近醫(yī)療機構(gòu)時間增加，各職業(yè)分層群體所占比例降低，而商業(yè)/服務(wù)業(yè)員工、非農(nóng)戶產(chǎn)業(yè)工人、從事非農(nóng)勞動的農(nóng)民和農(nóng)業(yè)勞動者選擇＜15 min 比例較其他分層低，可能是受經(jīng)濟水平等因素影響，居住地較為偏僻，交通不夠便捷，延長了步行至最近醫(yī)療機構(gòu)時間。

3.4 構(gòu)建網(wǎng)格化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，緩解“看病難”問題 相關(guān)管理者可在制定差異化醫(yī)保支付政策時，將職業(yè)分層作為重要參考因素，適當提高基層醫(yī)療機構(gòu)就診報銷比例，協(xié)同家庭醫(yī)生引導(dǎo)基層人群首診。還應(yīng)借助社區(qū)內(nèi)部資源以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)構(gòu)建網(wǎng)格站點，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊為居民健康監(jiān)測單位，緊密聯(lián)系基層人群，主動發(fā)現(xiàn)并及時解決健康問題。

3.5 建立健全轉(zhuǎn)診服務(wù)雙向協(xié)作機制，激發(fā)機關(guān)、企事業(yè)單位管理者和專業(yè)技術(shù)人員參與簽約內(nèi)生動力

本次調(diào)查結(jié)果顯示，不同職業(yè)分層人群家庭醫(yī)生簽約居民轉(zhuǎn)診服務(wù)利用情況存在顯著差異，轉(zhuǎn)診服務(wù)利用的比例均較低，說明家庭醫(yī)生簽約居民前往二級、三級醫(yī)療機構(gòu)就診依然是由個人意愿決定，而不是經(jīng)由家庭醫(yī)生首診后轉(zhuǎn)診。目前，轉(zhuǎn)診服務(wù)雙向協(xié)作機制尚未健全，各級醫(yī)療機構(gòu)之間還未形成有效的協(xié)同機制，尤其同家庭醫(yī)生簽約服務(wù)聯(lián)系薄弱，從而使轉(zhuǎn)診服務(wù)利用比例不高。各職業(yè)分層人群均對以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)首診選擇“能接受”的比例最高，但機關(guān)、企事業(yè)單位管理者和專業(yè)技術(shù)人員選擇“不一定”的比例較高。相關(guān)管理者應(yīng)通過長期的政策引導(dǎo)和資金支持，雙向宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加強各級醫(yī)療機構(gòu)和機關(guān)、企事業(yè)單位管理者和專業(yè)技術(shù)人員人群對以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)首診的認同感；在轉(zhuǎn)診服務(wù)利用、醫(yī)保支付等方面，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為紐帶，建立健全轉(zhuǎn)診服務(wù)雙向協(xié)作機制，讓簽約居民享受到更多經(jīng)濟優(yōu)惠，同時提供多樣化服務(wù)選擇，以提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的吸引力，激發(fā)該人群參與家庭醫(yī)生簽約的內(nèi)生動力。