不同濃度肝素封管液對老年病人中心靜脈導管封管的效果

秦愛紅 鄧寶鳳 紀冬梅 高茂龍 畢靚 胡曉玉

中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)因其留置時間長、安全而廣泛用于臨床。封管技術是CVC得以持續有效應用的重要環節。為了防止管路堵塞，通常采用稀釋的肝素封管液進行封管。伴隨著肝素在臨床上的廣泛應用，臨床的抗凝問題得以解決，但同時也帶來了許多不良反應，如皮下出血、嚴重出血及肝素誘導性血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)[1]。國內外均有對成人CVC肝素封管液濃度的要求及研究，老年人為成人群體中的特殊人群，其血液流變學異常，血液黏稠度和凝固性較青年人明顯增高[2]。目前，國內相關靜脈輸液指南關于肝素液封管濃度標準并未涉及到老年人這一特殊群體。國內外對老年CVC病人肝素封管液的濃度研究較少。本研究旨在探討何種濃度的肝素封管液對老年病人既安全又有效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9～11月在我院住院且留置CVC的老年病人495例。本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有病人簽署知情同意書。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)留置CVC無并發癥。排除標準：(1)出血性疾病；(2)肝素過敏者；(3)嚴重限制水、鈉攝入者。其中男216例，女279例，年齡60～94歲，平均(78.83±10.43)歲。隨機分為3組，每組165例，3組病人一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 人員培訓：對參與本調研的26名護師及以上的骨干人員(專科護士、靜療聯絡員、護理組長)進行集中培訓，以達到同質化的目的。每位參與調查人員均嚴格按照中心靜脈管路沖封管要求及本組老年病人的肝素封管液濃度進行沖封管。

1.2.2 封管方法：3組病人均使用同一廠家生產的CVC聚氨酯單腔導管及正壓接頭，A、B、C組分別使用10.00 U/mL、31.25 U/mL、62.50 U/mL的肝素封管液進行沖封管。本次研究設計的3組肝素封管液濃度跨度不大，均在生產廠家規定的安全范圍內。沖封管方法：使用10 mL注射器，在每次輸液結束后采用正壓方法進行沖封管，封管液量為導管容積加附加裝置的1.2倍，約2～3 mL。使用CVC輸液的危重病人在保證建立其他靜脈通路的前提下進行測試，避免因堵管導致搶救時液體無法輸注而出現生命危險。當發生堵管時，按照老年病人CVC堵管應急預案進行處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 堵管發生率：調查期間出現不完全性堵管和完全性堵管均視為堵管。導管堵塞標準：(1)不完全性堵管：能夠輸液但不能抽回血，輸液速度減慢，局部疼痛，沖管有阻力，發生滲液。(2)完全性堵管：不能輸液及抽回血，無法沖管[3]。

1.3.2 PLT及血凝指標：封管前及7 d后，分別抽取病人血液，比較凝血5項和PLT。PLT使用電阻法進行檢測，凝血5項使用凝固法進行檢測，如出現管路堵塞，于堵管當日檢測凝血5項。凝血5項分別為凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度(PA)、部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fib)。

1.3.3 不良反應：分別記錄3組病人發生HIT及出血傾向的病人例數。

2 結果

2.1 3組堵管發生率比較 A組發生堵管8例，堵管發生率為4.85%，B組發生堵管4例，堵管發生率為2.43%，C組發生堵管7例，堵管發生率為4.25%，3組堵管發生率差異無統計學意義(P=0.491)。

2.2 3組封管后PLT及凝血5項比較 3組封管前后PLT、APTT、 TT、Fib水平差異無統計學意義；C組PT、PA水平差異有統計學意義(P<0.05)；3組封管后，組間兩兩比較差異均無統計學意義。見表1。

表1 3組封管前后老年病人PLT及凝血5項

2.3 不良反應 3組均未發生HIT及出血傾向。

3 討論

3.1 留置CVC的老年病人可使用低濃度肝素封管并預防堵管發生 本研究結果顯示，3組不同濃度肝素封管液堵管發生率差異無統計學意義(P>0.05)，說明老年CVC病人可使用低濃度肝素進行封管，與何淼[4]的研究結果一致。有學者表示，應在醫療機構內建立適合每類病人的封管液標準[5-6]。老年人為成人群體中的特殊人群，其肝素封管液濃度的選擇應有異于其他群體[2]。我國2011版《輸液治療護理實踐指南與實施細則》指出，CVC管每次輸液完畢用125 U/mL的肝素鈉鹽水封管，可有效防止輸液管堵塞[7]。美國2016版《輸液治療實踐標準》中指出，應用10 U/mL的稀釋肝素液或不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液對中心血管通路裝置進行封管。有報道使用40 U/mL的肝素液封管，也可預防管道堵塞的發生[8]。我國行業標準《靜脈治療護理技術操作規范(WS/T 433-2013)》及2019版北京市護理質量控制與改進中心《靜脈輸液治療質量標準》提出，成人CVC可用10 U/mL稀釋的肝素液進行封管。根據本次研究結果，建議選擇10 U/mL的肝素封管液作為老年病人CVC封管液。

3.2 留置CVC的老年病人使用低濃度肝素封管液對PLT及凝血指標更有益 本研究結果顯示，3組封管前后PLT比較，差異無統計學意義(P>0.05)。封管前后C組PT、PA比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，其余組別差異均無統計學意義(P>0.05)。PT是檢查外源性凝血因子的過篩試驗，肝素用藥過量可致自發性出血[9]。本次調查中，3組病人均未出現出血傾向。在保證靜脈管路通暢的前提下，越少使用肝素，對病人產生的影響越小，因此，建議采用10 U/mL的肝素封管液對老年病人CVC封管，對老年病人更有益。

本研究存在不足之處：(1)本研究中有19例老年病人發生了不完全性堵管，雖通過增加封管頻次得以解決，但就CVC封管在何種條件下增加封管次數，還有待進一步研究。(2)研究對象范圍窄，僅對本院老年病人進行了研究，今后要進一步擴大研究對象范圍，為制定我國老年病人中心靜脈導管肝素封管液的濃度標準提供依據。