不同腸內營養制劑對老年重癥肺炎病人的血糖、營養狀態及預后的影響

史曉蘭 沈曉星 胡健 秦輝

重癥肺炎是呼吸系統疾病中極為常見的一種危重癥，由于肺組織受到細菌、病毒、缺氧和酸中毒等的侵襲而發病，常常會累及多個器官。老年病人由于自身免疫力低下、營養不良、基礎疾病多等因素的影響，病情進展快，死亡率較高[1-2]。老年重癥肺炎病人機體處于高分解代謝狀態，能量和蛋白質的需求增加，加之老年人多伴發一種或多種基礎疾病，易出現嚴重營養不良，加重感染[3]。與腸外營養相比，腸內營養(enteric nutrition，EN)更有利于維持腸道機械、化學、生物和免疫屏障等，在臨床上得到廣泛應用[4]。合理的EN不僅可以為機體代謝提供能量，而且能夠調節危重病人的代謝狀態，減少腸道菌群移位，降低感染發生率[5]。腸內營養混懸劑能全力是EN支持治療中常用的制劑，但其碳水化合物成分可能會升高血糖水平，增加感染風險。瑞代是一種含緩釋淀粉腸內營養制劑，主要用于糖尿病病人的EN支持治療。筆者收集了2016年1月至2019年10月在我院治療的60例老年重癥肺炎病人的資料，分析了不同營養制劑治療對病人血糖、營養及預后的影響，以期為這類病人制定一種合適的EN治療方案，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2019年10月在本院接受治療的60例老年重癥肺炎病人作為研究對象，隨機分為瑞代(TPF-D)組和能全力(TPF)組各30例。其中TPF-D組男23例，女7例；年齡67～106歲，平均(87.33±7.82)歲；其中有27例入住ICU。TPF組男22例，女8例；年齡72～105歲，平均(89.57±7.00)歲；其中亦有27例入住ICU。2組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 參照中國醫師協會急診醫師分會制定的《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》中關于重癥肺炎的規定[6]。納入標準：(1)符合重癥肺炎診斷標準，并經查體、臨床癥狀與體征分析、影像學檢查等明確診斷為重癥肺炎病人；(2)能耐受胃腸置管行EN治療；(3)依從性好，且病人及其家屬均知情同意。排除標準：(1)既往有糖尿病病史的病人；(2)有任何可影響營養攝入的胃腸道疾病病人；(3)有嚴重心、肝、腎功能不全者；(4)有放化療、惡性腫瘤史病人。本次研究已經醫院倫理委員會審核通過。

1.3 治療方法 2組病人均給予常規抗感染、控制血糖、祛痰及其他對癥治療，在循環穩定、無EN禁忌證的情況下，以置鼻胃管的方式勻速滴注不同營養液，每日營養液的供應量按照病人理想體質量計算。每日能量供應總量(kcal)=30×理想體質量(kg)；其中理想體質量(kg)=身高(cm)-105。

TPF組：給予病人勻速滴注TPF(能全力)[規格：1.5 kcal/mL，國藥準字:H20030011，廠家：紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]治療，連續治療至少2周。

TPF-D組：給予病人勻速滴注TPF-D(瑞代)(規格：0.9 kcal/mL，國藥準字：J20140077，廠家：華瑞制藥有限公司)治療，連續治療至少2周。

1.4 觀察指標 (1)血糖相關指標：使用美國羅氏卓越型血糖儀，每4 h測1次血糖，連續1周，包括入科時血糖值(GLUadm)，平均血糖值(GLUave)及其標準差(GLUsd)，血糖變異系數(GLUcv)，GLUcv=GLUsd×100/GLUave，最高血糖值(GLUmax)，最低血糖值(GLUmin)和住院期間的血糖差值(GLUdif)，GLUdif=每日GLUmax-GLUmin，計算高血糖發生率。高血糖定義為血糖≥11.1 mmol/L。(2)營養狀況指標：分別采集2組病人治療前及EN治療后14 d空腹靜脈血，測定病人血清前白蛋白(prealbumin，PAB)、Hb及白蛋白(albumin，ALB)水平。(3)預后指標：以臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection scores, CPIS)系統[7]為標準，對2組病人治療前后肺部炎癥積分改善情況進行評分，共0～12分，分值越高，說明病人病情越嚴重。28 d病死率：定義為入院28 d內死亡例數/總例數。入住ICU時間：定義為ICU的住院天數。(4)安全性分析：統計EN治療14 d期間2組病人腹脹、腹瀉、惡心等胃腸道不良反應發生情況，并計算胃腸道不良反應發生率。

2 結果

2.1 2組病人血糖及血糖變異性比較 2組病人入科血糖差異無統計學意義(P>0.05)，TPF-D組病人GLUave、GLUcv、GLUmax、GLUdif和高血糖發生率均明顯低于對照組(P<0.05)，2組GLUmin差異無統計學意(P>0.05)義。見表1。

表1 2組病人血糖和血糖變異性比較

2.2 2組病人治療前后營養狀況指標比較 治療前，2組病人血清PAB、Hb及ALB水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組病人血清PAB及ALB水平均比治療前顯著升高(P<0.05)；且治療后TPF-D組血清PAB及ALB水平明顯高于TPF組(P<0.05)。2組治療后Hb水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組病人治療前后營養狀況指標比較

2.3 2組病人預后指標比較 治療前，2組病人CPIS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組病人CPIS評分均比治療前明顯降低(P<0.05)；且治療后TPF-D組CPIS評分明顯低于TPF組(P<0.05)。觀察組ICU入住時間較對照組明顯縮短(P<0.05)，2組28 d病死率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組病人預后指標比較(n=30)

2.4 安全性分析 治療期間，TPF組出現3例腹瀉、2例腹脹、1例惡心，不良反應發生率為20.00 %(6/30)；TPF-D組1例腹瀉、1例腹脹，不良反應發生率為6.67 %(2/30)，2組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。上述不良反應經對癥處理后均有效緩解，無因不能承受不良反應而中途退出病人。

3 討論

應激性高血糖發生風險與感染的發生風險明顯相關。部分研究學者發現，相較于其他老年病人，老年重癥肺炎病人的應激性高血糖發病率也相對較高[8]。持續的高血糖能導致病人的感染率增加、住院時間延長和病死率增加[9]。而合理有效的EN治療不僅可改善病人營養狀況，增強病人免疫功能，還能控制血糖水平，降低感染發生率和住院時間。

EN作為臨床目前較為常用的營養支持方式，可減輕對病人胃腸黏膜的損傷，降低炎癥反應，加速腸內血液循環。能全力中的碳水化合物均為麥芽糖糊精，在碳水化合物的吸收過程中，麥芽糖糊精較容易被分解成葡萄糖而被快速吸收，容易造成餐后血糖迅速升高[10]。而瑞代為緩釋果糖和淀粉的腸內營養乳劑，其中的碳水化合物主要來源于谷物淀粉和木薯淀粉，可有效延緩水解速率，減少病人葡萄糖負荷，降低血糖[11]。采用緩釋果糖和淀粉的腸內營養制劑干預時，其豐富的膳食纖維可維持胃腸道功能，緩解病人糖吸收，不易引發較大血糖波動。另外，瑞代較能全力含有更高的谷氨酰胺，每1000 mL含谷氨酰胺14.4 g，Abiles等[12]對ICU接受腸外營養治療20例中的10例予谷氨酰胺強化腸外營養治療，結果顯示谷氨酰胺作為一種重要的免疫調節因子，在危重癥營養支持中發揮了提高免疫力及減少疾病氧化應激損傷的作用。谷氨酰胺和標準EN的聯合應用能促進重癥肺部感染病人的蛋白質合成，增強病人免疫功能[13]。

本研究結果顯示，TPF-D組病人GLUave、GLUcv、GLUmax、GLUdif和高血糖發生率都明顯低于TPF組；提示勻速管飼TPF-D可有效維護老年重癥肺炎病人血糖水平，減少血糖波動。蔡川奇等[14]研究顯示，血清ALB水平與老年肺炎病人的血清降鈣素原水平、并發癥發生率及住院時間呈顯著的負相關，PAB水平的高低也可間接反映肺部感染的嚴重程度。本研究中，治療后2組病人血清PAB及ALB水平均比治療前顯著升高，CPIS評分比治療前顯著降低；且治療后TPF-D組血清PAB及ALB水平明顯高于TPF組，CPIS評分明顯低于TPF組，ICU入住時間亦較TPF組縮短；表明該腸內營養劑治療更有利于改善病人的營養狀況，控制炎癥，縮短ICU入住時間。2組病人Hb水平改善不明顯，考慮與Hb生成周期較長有關。另外，TPF-D組胃腸道不良反應發生率低于TPF組，提示TPF-D可降低胃腸道不良反應發生的風險，安全性好。

綜上所述，鼻飼TPF-D在老年重癥肺炎病人營養支持中療效顯著，可有效控制病人的血糖水平，有利于炎癥控制，減少感染機會，提高病人生活質量，且安全性好，具有一定的臨床推廣價值。但本研究因納入樣本量有限，結果可能存在一定偏移，為進一步提高研究結果的可靠性，后期將致力于擴大樣本量，進行深入探究。