多學科綜合治療模式下OCM入路和后外側入路股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折病人的臨床療效對比研究

王伯堯 王云華 何斌 范磊 秦虎 沈亞駿 許諾 莊志杰

多學科綜合治療(MDT)模式用于老年髖部骨折病人的手術治療中有較好的臨床效果，已經被較多文獻證實[1-2]。在該模式下的股骨頸骨折手術治療方法常規有全髖關節置換以及人工股骨頭置換，對于身體情況差且伴有多個合并癥的年齡>75歲股骨頸骨折病人，人工股骨頭置換手術時間短，并發癥少，恢復快，是最佳的治療方案[3]。近幾年，慕尼黑骨科醫院(OCM)入路較多地被用于全髖關節置換，較常規的后外側入路等手術方法具有創傷更小，恢復更快的優勢[4]。但是在MDT模式下，OCM入路人工股骨頭置換的臨床療效并沒有相關報道。我院對比了在MDT模式下使用OCM入路和后外側入路進行股骨頭置換治療的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年4月至2019年10月期間我院收治的42例老年股骨頸骨折病人，男18例，女24例；年齡78～92歲，平均(84.5±3.5)歲；GardenⅡ型13例，GardenⅢ型21例，GardenⅣ型8例。MDT模式從入院即刻開始；所有病人均有2個以上的合并癥，合并癥主要包含但不限于以下幾種：骨質疏松癥、高血壓、DM、腦梗死、CHD等，其中合并有2種合并癥的病人10例，3種合并癥的病人13例，4種合并癥的病人15例，5種合并癥及以上的病人4例。在MDT模式下采用OCM入路進行股骨頭置換治療20例(試驗組)，在MDT模式下采用后外側入路進行股骨頭置換治療22例(對照組)。

1.2 MDT方法 我院對老年髖部骨折病人的MDT流程在臨床實踐中不斷優化，本研究中所有病人流程統一如下：入院后由接診醫生首先在微信群中發布病人基本信息，先明確需要進行的相關輔助檢查，并安排預約，影像科、檢驗科、特檢科將匯總所有的檢查后盡量讓病人一次性做完所有必需的檢查。保證24 h內完成。

所有檢查完成后盡早安排MDT會議，參與者為骨科手術團隊所有成員，麻醉科、心內科、呼吸科、神經內科、康復科專家，手術室、骨科病房護士以及和其他合并癥有關聯的相關科室專家。會議的主要內容如下：(1)結合病人一般身體情況及相關的輔助檢查，確定是否可以手術及手術方案；(2)制定圍手術期診療及護理方案；(3)評估手術風險及預期目標，確定與病人和(或)其家屬的主要溝通內容。

1.3 手術方法 試驗組及對照組都行單側初次人工股骨頭置換手術，由同一組熟練的醫護人員完成，手術都在入院后24～72 h內施行，麻醉為連續硬膜外麻醉。手術專用工具及器械均由施樂輝公司提供，假體統一為POLARSTEM股骨柄系統，為生物型假體，使用高交聯聚乙烯和不銹鋼組成的卡式雙動頭(SS)。

試驗組手術方式：使用OCM手術入路，到達肌層后尋找并鈍性分離闊筋膜張肌和臀中肌肌間隙，切開股骨頸上方的關節囊并暴露，Hohmann拉鉤牽開后用擺鋸在小粗隆上方0.5 cm截除股骨頸，取出股骨頸截骨塊及股骨頭。后伸、內收、外旋患髖關節后充分顯露股骨頸基底部。逐步開口、擴髓、試模后，用“C”臂機透視判斷假體位置良好，選擇大小合適的股骨柄假體置入，隨后安裝合適的頸和頭，確認無誤后將假體復位。局部使用氨甲環酸、“雞尾酒”后，用2500 mL生理鹽水沖洗傷口，止血后逐層縫合，最后皮膚使用皮內縫合。術后即可進行踝泵練習，術后第1天進行股四頭肌等肌力訓練及非負重關節活動，建議48 h后進行關節的部分負重功能鍛煉。

對照組手術方式：使用后外側手術入路，到達肌層后鈍性分離臀大肌，切開外旋肌群，切開股骨頸上方的關節囊并暴露，Hohmann拉鉤牽開后用擺鋸在小粗隆上方0.5 cm截除股骨頸，取出股骨頸截骨塊及股骨頭。屈曲、內收、內旋患髖關節后，充分顯露股骨頸基底部。其余手術步驟同OCM入路。

1.4 觀察指標 記錄2組手術時間、術中出血量、住院時間、術后3 d及術后3個月Harris評分并進行比較。Harris評分是判斷關節置換效果的常用辦法，滿分100分，90分以上為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差[5]。其中，優良率為優和良病人的比例。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 試驗組男8例，女12例；年齡80～92歲，平均(84.7±3.5)歲；GardenⅡ型6例，GardenⅢ型10例，GardenⅣ型4例。對照組男10例，女12例；年齡78～90歲，平均(84.3±3.6)歲；GardenⅡ型7例，GardenⅢ型11例，GardenⅣ型4例。2組病人一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 2組住院指標比較 試驗組手術時間較對照組差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組術中出血及住院時間均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術中出血量、手術時間、住院時間比較

2.3 2組Harris評分比較 試驗組術后3 d的優良率為45.0%，對照組為13.6%，差異有統計學意義(χ2= 5.0495，P=0.025)；試驗組術后3個月的優良率為75.0%，對照組為40.9%，差異有統計學意義(χ2= 4.9716，P=0.026)。

3 討論

老年人一旦出現股骨頸骨折，將會失去行走能力，長期臥床會導致感染、血栓等并發癥，嚴重者可能致命。因此，越來越多的研究認為，股骨頸骨折手術治療優于保守治療[6-7]。手術治療一般有全髖關節置換及股骨頭置換，雖然研究認為全髖關節置換的臨床療效普遍優于股骨頭置換[8]，但是對于身體條件差，合并癥多的年齡>75歲病人，股骨頭置換手術時間短，創傷小，恢復快，病人對手術的耐受性好，相對安全，可以幫助高齡病人獲得基本的行走能力，從而進行早期康復，避免臥床并發癥。

我院較早開展了股骨頸骨折MDT模式的臨床治療，使一些原本不能耐受麻醉及手術的病人進行了手術。研究表明，MDT能增加病人的療效，減少并發癥[9]。雖然在此模式下，股骨頭置換術后的Harris功能評分優良率仍偏低，但是，MDT模式下進行股骨頭置換的臨床療效已較傳統的圍手術期模式有了顯著的提高。優良率偏低的原因是該類手術病人均是75歲以上身體條件差的病人，其恢復較慢而且本身活動能力有限。

我院在研究MDT模式如何改進的同時，發現手術入路對人工股骨頭置換的臨床療效也有影響。OCM入路較多地被用于全髖關節置換，此手術入路是對Watson-Jones切口的改良，從臀中肌和闊筋膜張肌的肌間隙進入，不破壞髖關節周圍的肌肉，利于病人術后早期進行髖關節周圍肌力的訓練。我院在此基礎上進行使用方式上的改良，將其用于股骨頭置換，療效顯著。對比我院常用的股骨頭置換后外側入路，雖然手術時長沒有太大差異，但是該手術入路出血少，住院時間縮短，相應也減少了住院費用，病人的滿意度提高。

此外，采用OCM入路手術病人Harris評分的優良率高。原因分析如下：(1)OCM入路不用破壞肌肉，較破壞外旋肌群的后外側入路肌力恢復較早；(2)較大的肌力可以讓患髖關節盡早進行功能鍛煉，利于康復；(3)OCM入路肌肉無破壞，術后疼痛感輕，病人可早期進行功能鍛煉；(4)較少的術中出血，讓病人術后的體能更快恢復，更樂意進行康復訓練；(5)OCM入路不破壞髖關節后方的關節囊，關節脫位并發癥少見，醫生更敢于讓病人進行較大范圍的活動。

綜上所述，MDT模式下使用OCM入路進行股骨頭置換較后外側入路臨床療效更佳，值得臨床推廣。