骶神經磁刺激聯合托特羅定治療老年女性混合性尿失禁的療效觀察

張潔慧

混合性尿失禁(MUI)指既有因尿急等急迫性尿失禁成分，又有因用力、咳嗽或打噴嚏等腹壓增高因素導致的尿液不自主外漏的壓力性尿失禁成分組成[1]，屬于膀胱尿道功能障礙復雜性疾病，發病主要集中在中老年女性群體，發病率與年齡呈正相關。在中國，女性MUI的發病率約為9.4%，70歲以上老年女性MUI的發病率可高達24.1%[2]。臨床上，MUI為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)、急迫性尿失禁(urge urinary incontinence, UUI)、膀胱過度活動癥(overactive bladder, OAB)的組合。MUI病人尿流動力學檢查中既有SUI的表現，又存在逼尿肌過度活躍情況，治療方面呈現復雜的特點。臨床在治療MUI的過程中不但需要考慮個體化方案的制定，還需將兩者混合發生、互為促進、互為影響的特點考慮進去，目前尚缺乏療效非常滿意的療法，主流治療手段以盆底肌康復訓練和藥物療法為主。而藥物治療依賴性大且有較大的不良反應，盆底肌訓練見效慢和難以堅持[3]。因此，本研究旨在觀察骶神經磁刺激聯合托特羅定治療老年女性MUI的有效性及對生活質量的影響，為優化MUI的臨床治療方案提供證據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月至2019年12月至我院門診就診的67例老年女性MUI病人，年齡60～76歲，平均(67.56±6.47)歲，平均病程(19.78±7.93)個月，平均產次(1.67±3.25)次。根據就診先后順序，將病人分為觀察組33例，對照組34例。病人簽署知情同意書，自愿參與本研究。

1.2 診斷及納入標準 (1)符合MUI臨床診斷；(2)年齡≥60歲；(3)認知功能正常，能夠主動配合治療及準確填寫調查問卷；(4)無所用藥物禁忌(如閉角型青光眼、潰瘍性結腸炎等)，無嚴重心、肺、肝、腎功能不全等；(5)符合尿失禁診斷問卷(QUID)中MUI診斷評分標準[4]。

1.3 排除標準 (1)存在其他泌尿系統疾病(包括尿路感染、膀胱出口梗阻、結石、腫瘤、間質性膀胱炎等)；(2)神經源性膀胱病人；(3)重癥肌無力病人；(4)殘余尿≥100 mL；(5)有腦卒中史、腦外傷史、尿道手術史。

1.4 方法 對照組：口服托特羅定緩釋片(4 mg/片，1片/次，1次/d)，共治療2個月。出現藥物不良反應(排尿困難、腸梗阻、潰瘍性結腸炎、閉角型青光眼、重癥肌無力、嚴重心血管疾病等[5])則酌情減量或停用，藥物由南京美瑞制藥有限公司生產。同時指導病人在家中自行進行盆底肌鍛煉。觀察組：在對照組治療基礎上聯合應用骶神經磁刺激治療。骶神經磁刺激設備為武漢奧賽福醫療科技有限公司生產的OSF-5磁刺激儀Max output:6.0 Tesla，80 Hz。治療時，病人取半坐臥位，屈膝屈髖，使電磁線圈磁場能夠刺激到骶尾部神經，雙腿膝關節隨刺激有節律開合，刺激頻率為1～20 Hz，刺激時間為20 min，治療結束切換至坐位姿勢，使電磁線圈磁場能夠刺激到盆底會陰部肌肉群，刺激頻率為20～80 Hz，刺激時間為20 min。每周2次，每隔1～2天治療1次，連續治療2個月。

1.5 觀察指標 (1)QUID:共包括6個問題，每個問題有6個選項(即等級)，從0～5分，各個問題所得分數相加，得到最后的總分(0～30分)，主要用于診斷尿失禁的類型(SUI、UUI、MUI)。其中前3個問題是關于SUI，后3個問題是關于UUI。SUI和UUI可各得15分。前3個問題得分≥4分，可診斷為SUI；后3個問題得分≥6分，可診斷為UUI；前3個問題得分≥4分且后3個問題≥6分，則可診斷為MUI。(2)治療前及治療1、2個月時的國際尿失禁咨詢問卷簡表(ICI-Q-SF)[6-7]、尿失禁生活質量問卷(I-QOL)[8]、尿失禁程度目視量表(VAS)、膀胱過度活動癥(OABSS)評分[9]。ICI-Q-SF共3個問題，分數越高癥狀越嚴重； I-QOL包括行為的限制、心理的影響、社會障礙，得分范圍0～100分，分數越高，生活質量越高，最后評分為(總分-22)/88×100。OABSS涉及日間及夜晚排尿次數、尿急、急迫性尿失禁4個問題，得分0～15分，分數越高，尿頻尿急癥狀越嚴重。(3)盆底肌力評估評分(Glazer)[10]采用瑞翼偉思盆底肌電生物反饋儀(RAYEE-A)測評。(4)采用B超測定殘余尿量，并對治療2個月后2組病人臨床療效進行評價。

1.6 療效評定標準 不同療效級別定義如下：治療后癥狀基本消失，ICI-Q-SF評分為0分或比治療前降低75%以上為治愈/顯效；ICI-Q-SF評分較治療前降低50%～75%為有效；ICI-Q-SF評分較治療前減少25%～50%為微效；ICI-Q-SF評分降低25%以下為無效。

2 結果

2.1 2組病人一般情況比較 67例MUI病人中，觀察組有2例未能按規定完成2個月的治療；對照組有4例未能按納入要求服用藥物，剔除6例病人，最終研究對象共61例(觀察組31例，對照組30例)。治療前2組的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)見表1。

表1 2組病人基線特征比較

2.2 2組病人治療前后尿失禁評價量表比較 與治療前比較，觀察組病人治療1、2個月后ICI-Q-SF、OABSS、VAS評分均明顯降低，I-QOL評分、Glazer評分明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組病人治療1、2個月后I-QOL評分均升高，OABSS評分降低，治療2個月后ICI-Q-SF、VAS評分均明顯降低，Glazer評分升高，差異有統計學意義(P<0.05)。與治療1個月比較，2組病人治療2個月的ICI-Q-SF、OABSS、VAS評分均明顯降低，I-QOL評分明顯升高，觀察組的Glazer評分升高，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組1、2個月后殘余尿量較治療前差異均無統計學意義(P>0.05)，對照組治療1、2個月后，殘余尿量逐漸增加，組內各時間點比較差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組各時間點的ICI-Q-SF、OABSS、VAS、I-QOL、Glazer評分及殘余尿量均明顯優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組病人治療前后尿失禁相關量表評價及殘余尿量比較分)

2.3 2組病人療效比較 觀察組和對照組治療2個月后總有效率分別為87.10%(27/31)、56.67%(17/30)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組治療后療效比較(n)

3 討論

老年人身體隨著年齡增長而發生衰老，以器官退行性變為主要表現，如膀胱的容量降低、逼尿肌彈性和收縮力大大降低，導致膀胱不穩定，再加上絕經后雌激素水平降低，維持盆底功能的主要膠原纖維合成不足；另外，雌激素水平降低還會導致尿道黏膜的萎縮、尿道長度縮短、尿道括約肌體積縮小、血管數量減少、尿道閉合壓降低等，導致尿失禁的發生[11]。目前針對OAB、UUI唯一療效確切的藥物是抗膽堿能類藥物[12]。托特羅定能夠高選擇性地作用于膀胱壁逼尿肌，親和力較強，通過競爭性地抑制乙酰膽堿與膀胱逼尿肌表面M受體結合，抑制膀胱逼尿肌痙攣并改善感覺功能異常，增加膀胱容量，從而緩解尿急、尿頻和尿失禁等癥狀[13]。本研究結果也提示，對照組治療2個月后，殘余尿量較治療前有所增加(P<0.05)。

盆底肌訓練和生活方式干預等療法雖然為MUI的首選療法，但其依從性差和訓練方法不明確等導致臨床療效不高[13]。本研究采用的骶神經磁刺激為新型體外無創的神經刺激方式，技術原理是時變電流流入線圈后產生時變磁場，從而在盆底組織內感應出電流，對盆底深層某些可興奮組織產生興奮性刺激，磁線圈在骶神經根處對分布于尿道括約肌、盆底肌群的骶神經分支進行刺激，有效地抑制逼尿肌過度活動[14]。臨床研究發現，刺激S3傳入神經根能直接在脊髓水平或經其他神經旁路實現對逼尿肌運動神經元沖動的抑制，改善逼尿肌不穩定收縮與反射亢進[15]。骶神經磁刺激還能改善神經源性逼尿肌過度活動病人的排尿功能，包括增加膀胱測壓容量、初尿意的膀胱容量和最大尿流率[16]。

本研究通過骶神經磁刺激療法聯合托特羅定藥物治療老年MUI，取得了較好的臨床療效，未見明顯不良反應。一方面通過強磁場刺激骶神經，抑制逼尿肌的過度活動，達到緩解尿頻、尿急和UUI的作用，同時強化了盆底肌力，從而改善SUI的癥狀。另一方面，由于單獨長期服用托特羅定會增加發生殘余尿量增多、排尿困難的風險，通過聯合骶神經磁刺激可以改善病人的排尿困難癥狀，同時也可以適當降低用藥劑量，減少藥物引起的不良反應。

本研究結果顯示，老年MUI病人臨床癥狀明顯改善，總有效率達87.10%，且提高了老年病人生活質量，減少了藥物不良反應。2種療法聯合治療較單純使用酒石酸托羅定片特治療老年MUI有明顯優勢，值得臨床推廣應用。