以發熱和紅斑為首發表現的皮下脂膜炎性T細胞淋巴瘤1例

豐江舟 葛洪峰 孫曉星 曹翠翠 楊世禮

安徽省亳州市人民醫院血液內科 236800

皮下脂膜炎性T細胞淋巴瘤(Subcutaneous panniculitis-like T cell lymphoma，SPTCL)是淋巴瘤中一種少見的類型，主要累及皮下脂肪組織[1]，屬于外周T細胞淋巴瘤類別，約占非霍奇金淋巴瘤的1%[2]。臨床病理特點常與脂膜炎相似，臨床表現以反復發熱、多發皮下結節或腫塊多見[3]。少數的SPTCL患者常并發噬血細胞綜合征，此類預后差[4]。SPTCL因少見，臨床表現特異性不強，且認識不足而多被誤診、誤治。本例患者以反復發熱及周身多發紅斑為首發表現，經過組織病理檢查最終確診為SPTCL，現將其臨床診治過程報告如下。

1 病例資料

患者女，43歲，因周身散在紅斑2個月余伴低熱1個月余就診，患者2個月余前無明顯誘因下發現周身多發紅斑伴皮下結節，結節質地韌，活動度稍差，周圍皮溫稍高，明顯的皮膚改變位于胸前及左上臂外側，大小約5cm×4cm，表面皮膚呈紫紅色(圖1)，無頭暈、頭痛，無胸悶、胸痛，無腹痛、腹瀉等特殊不適，在當地醫院診斷“過敏性皮炎”，予以抗過敏、抗感染治療無好轉。近1個月來患者無明顯誘因出現發熱，無明顯寒戰、無惡心、嘔吐等特殊不適，最高體溫達38.2℃，自服布洛芬退熱治療，效果欠佳。患者為求進一步診治，于2018年8月24日就診我科。病程中，患者神清，精神一般，飲食、睡眠一般，大、小便正常，近期體重減輕約4kg。

患者入院后予以完善相關檢查,輔助檢查：血沉 47mm/h，超敏C反應蛋白、降鈣素原均在正常范圍。血常規、血凝四項、肝腎功能等檢查未見明顯異常。胸部CT平掃：未見明顯異常。腹部CT平掃：脾稍大，余未見明顯異常。

診療經過：2018年8月31日病理檢查報告：(右側胸壁)鏡檢皮下脂肪組織內大量淋巴樣細胞(部分細胞異型)浸潤，另見少量血管及多核巨細胞，結合臨床，考慮皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤，建議免疫組化標記進步確診。骨髓細胞學：三系增生活躍，未見原始細胞。骨髓流式：骨髓增生大致正常，粒系分化成熟，未見明顯增生的幼稚細胞，未見淋巴細胞增多及表型異常。骨髓活檢：骨髓增生程度大致正常，三系分化成熟，未見明顯異型增生及特征性病理改變，未見淋巴細胞腫瘤性增生。中南大學湘雅醫院病理：(右前胸壁)形態免疫組化染色，較為符合皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤。免疫組化(圖2)：CD2(2+),CD5(2+),CD20(-),PAX-5(-),Ki67(40%),ALK(-),CD30(-),CD4(1+),CD8(2+),TIA-1(2+), CD(-),EBER(-)。T細胞淋巴瘤克隆性基因重排檢測：陽性。結合病史、癥狀及輔助檢查結果診斷皮下脂膜炎性T細胞淋巴瘤明確。2018年9月—2019年2月分別予以DA-EPOCH+沙利度胺方案(依托泊苷、潑尼松、長春地辛、環磷酰胺、多柔比星、沙利度胺)化療6個療程，紅斑顏色消退，皮下結節消失(圖1b)，綜合評估達完全緩解，后續門診隨訪處于緩解狀態。

圖1 該患者明顯的皮損改變

2 討論

本例患者長期低熱，周身多發紅斑伴皮下腫塊，炎癥指標水平正常，無感染性疾病其他特點，故感染性疾病不考慮。無其他風濕免疫性疾病證據支持，故風濕免疫系統疾病尚不考慮。完善骨髓、病理等檢查后予以小劑量激素應用，發熱基本控制，故考慮造血系統腫瘤可能性較大。經病理及免疫組化結果最終證實為SPTCL，因其臨床少見，極易誤診。

1991年，Gonzalez等人報道8例臨床和病理極度相似的淋巴瘤病例，都是起源于皮膚T細胞，預后均不良，這是SPTCL的首次報道[5]。1994年，SPTCL被提議納入修訂的歐美淋巴瘤分類中T細胞淋巴瘤亞組內[6]。2001年，世界衛生組織認為SPTCL是一種獨立的疾病。2008年，世界衛生組織SPTCL限定為來源于具有細胞毒性的a/β型T細胞表型[2]。Go等對156例患者進行了系統分析，發現患有SPTCL的156例患者診斷時的中位年齡為39歲。皮損主要表現為緩慢出現的散在或多發性的結節或紅斑，最常累及下肢，其次是軀干，也可發生在面頸部，一般少有發生淋巴結或皮膚外的播散。系統癥狀最常見的是發熱，偶爾伴有寒戰、不適、關節痛及體重減輕，預后較好[4]。本例患者以周身紅斑常見臨床癥狀為首發表現，病情進展緩慢，化療后獲得完全緩解，后續隨訪處于緩解狀態，提示該類淋巴瘤侵襲性不強，化療能取得確切效果。

SPTCL是一種少見的淋巴瘤病理類型，目前國內外對于該類淋巴瘤無規范化的診療標準，化學治療、免疫抑制治療以及激素治療等均有報道，療效效果不一。該患者診斷明確前予以低劑量激素應用后，病情基本控制，與Guenova等人[3]的主張的免疫抑制治療的研究結論基本相符。本例患者應用化療方案治療后獲得了完全緩解，該結果也驗證了Gorodetskiy等[7]的研究結論。總之，該類淋巴瘤易被誤診誤治，本例報道能夠豐富臨床診治經驗，起警惕作用。目前治療方案未統一，本例使用DA-EPOCH+沙利度胺方案治療取得確切療效，為臨床治療提供依據，但尚需積累更多的相關資料，以進行更加深入的系統研究。