58例外倒轉(zhuǎn)術(shù)的影響因素和妊娠結(jié)局分析

秦海霞

安徽省六安市金安區(qū)婦幼保健院 237005

臀先露占妊娠足月分娩總數(shù)的3%～4%，臀位為剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比排行第3位，臀位分娩容易發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難、新生兒窒息等，因此其分娩方式首選剖宮產(chǎn)。近年來，因剖宮產(chǎn)造成的瘢痕妊娠、兇險性前置胎盤伴胎盤植入等嚴(yán)重并發(fā)癥日益增多，降低剖宮產(chǎn)率迫在眉睫，所以減少因臀位造成的剖宮產(chǎn)是婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員努力的方向。

艾灸、針灸、膝胸臥位等方法糾正臀位的療效缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[1]，而外倒轉(zhuǎn)術(shù)可有效糾正胎位，降低剖宮產(chǎn)率[2]。我院產(chǎn)科自2018年2月開展了外倒轉(zhuǎn)術(shù)，本文針對單胎臀位或橫位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的影響因素及妊娠結(jié)局進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討分析外倒轉(zhuǎn)術(shù)的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月—2019年11月在本院產(chǎn)檢的單胎臀位或橫位妊娠患者58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無陰道分娩禁忌證，單胎；(2)超聲證實為臀位或橫位，羊水指數(shù)正常；(3)經(jīng)胸膝臥位或艾灸無效；(4)妊娠≥36周、臍帶繞頸≤2周；(5)知情并同意接受外倒轉(zhuǎn)術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者術(shù)前7 d內(nèi)出現(xiàn)陰道流血癥狀；(2)存在異常妊娠癥狀如：胎心異常、胎膜早破等；(3)伴有其他剖宮產(chǎn)指征，如存在并發(fā)癥等；(4)血型為Rh陰性者(本院無抗RHD免疫球蛋白)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有患者均知情并簽署外倒轉(zhuǎn)術(shù)知情同意書。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：在產(chǎn)科門診篩查經(jīng)胸膝臥位或艾灸無效的≥36周胎位不正孕婦，排除禁忌證，充分咨詢孕婦詳細(xì)信息并簽署知情同意書。術(shù)前完善胎心監(jiān)護(hù)，超聲及血常規(guī)、凝血功能等常規(guī)項目檢查。腹壁張力大的術(shù)前半小時口服沙丁胺醇4.8mg，腹壁張力小的不服用任何宮縮抑制劑。孕婦排空大小便后轉(zhuǎn)產(chǎn)房超聲再次確定胎方位、胎盤位置，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，再次胎心監(jiān)測，做好即刻剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。手術(shù)操作方法：由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)后的高級別醫(yī)師結(jié)合超聲結(jié)果行外倒轉(zhuǎn)術(shù)(本院均為單人操作)。腹部涂潤滑劑，一手上推胎臀的同時，另一手握住胎頭推向骨盆，一般選擇前滾翻方向旋轉(zhuǎn)，如果是橫位或者斜位選擇最短距離方向旋轉(zhuǎn)，緩慢持續(xù)用力，忌暴力。一般一次性成功者僅需十幾秒至三十幾秒不等，操作順利無明顯困難時術(shù)畢，超聲監(jiān)測胎位和胎心率。如果一次操作失敗或操作困難時間較長者，操作過程中超聲監(jiān)測胎位和胎心率。操作過程中如出現(xiàn)下列癥狀則停止操作：孕婦出現(xiàn)明顯不適癥狀、胎心率異常、陰道流血流液、3次嘗試失敗。手術(shù)后注意事項：(1)行超聲檢查，觀察胎兒、胎盤，觀察孕婦臨床癥狀；(2)術(shù)后即刻行胎心監(jiān)護(hù)30～40min；(3)轉(zhuǎn)病房觀察2h攜帶遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)離院；(4)術(shù)后第3天返院復(fù)查B超；(5)1周后門診常規(guī)產(chǎn)檢。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo) 成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后超聲檢查明確為頭位，且定期復(fù)查未發(fā)生復(fù)變即判定為成功。觀察兩組年齡、孕前BMI、孕期BMI增加、外倒轉(zhuǎn)時年齡、產(chǎn)次、外倒轉(zhuǎn)時孕周、羊水指數(shù)、胎盤位置、胎頭是否易觸及、胎臀是否入盆、臍帶繞頸、臀先露類型、腹壁張力、新生兒體重、是否使用宮縮抑制劑等影響因素，以及外倒轉(zhuǎn)術(shù)后分娩方式、分娩間隔、孕周、新生兒產(chǎn)傷、窒息等。其中分娩間隔指外倒轉(zhuǎn)術(shù)實施到分娩的時間間隔。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、孕前BMI、孕期BMI增加、外倒轉(zhuǎn)時年齡、產(chǎn)次、外倒轉(zhuǎn)時孕周、羊水指數(shù)、胎盤位置、臍帶繞頸、臀先露類型、新生兒體重、是否使用宮縮抑制劑比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。胎頭易觸及、腹壁張力兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體結(jié)果見表1。

表1 兩組患者的基本情況比較

行外倒轉(zhuǎn)術(shù)的 58例患者中，成功43例(74.1%)，其中1例1周后回轉(zhuǎn)再次外倒轉(zhuǎn)成功，失敗15例(25.9%)，其中4例當(dāng)時成功，后來自然回轉(zhuǎn)至臀位納入失敗組。失敗原因為：腹壁緊4例、羊水偏少2例、腹壁緊合并胎頭不易觸及1例、胎臀入盆2例、操作一次失敗后B超發(fā)現(xiàn)宮腔粘連帶并經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)中證實1例、原因不明1例、后期回轉(zhuǎn)4例。

2.2 兩組患者妊娠結(jié)局比較 成功組43例中，頭位順產(chǎn)33例(76.74%)，剖宮產(chǎn)10例(23.26%)，剖宮產(chǎn)指征：胎兒窘迫4例，社會因素1例，羊水過少引產(chǎn)失敗1例，絨毛膜羊膜炎1例。失敗組15例，均擇期剖宮產(chǎn)(100%)。與失敗組相比，成功組分娩間隔較長、分娩孕周較大、順產(chǎn)率較高(P<0.05)。兩組新生兒窒息率、新生兒產(chǎn)傷率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體結(jié)果見表2。成功組在外倒轉(zhuǎn)術(shù)中發(fā)生一過性胎心下降2例，臍帶先露1例經(jīng)胸膝臥位后臍帶上升。失敗組中1例當(dāng)時外倒轉(zhuǎn)成功，2周后自行回轉(zhuǎn)并發(fā)生胎盤早剝。其他均無胎兒窘迫、胎膜早破、胎盤早剝等發(fā)生，未發(fā)生緊急剖宮產(chǎn)。

表2 兩組患者的妊娠結(jié)局分析

3 討論

外倒轉(zhuǎn)術(shù)(External cephalic version,ECV)是指通過向孕婦腹壁施加壓力，向前或向后旋轉(zhuǎn)胎兒為頭位，從而增加經(jīng)陰道分娩概率，降低剖宮產(chǎn)率。由于臀位分娩的風(fēng)險高，臨床上大多選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，本研究失敗組15例均選擇擇期剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率100%，而成功組43 例中，剖宮產(chǎn)10例，剖宮產(chǎn)率23.26%，顯著降低剖宮產(chǎn)率。

3.1 外倒轉(zhuǎn)術(shù)時機(jī) 本文中均選擇36周以后實施ECV，通常在36周以后僅有8%的初產(chǎn)婦發(fā)生自然轉(zhuǎn)位，此時胎兒體重較小，羊水量相對充足，RCOG認(rèn)為初產(chǎn)婦臀位或橫位孕36周即行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，經(jīng)產(chǎn)婦孕37周后行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。雖然較早孕周(34～36周)實施外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率較高，可降低分娩前非頭位比例，但早產(chǎn)率和圍產(chǎn)兒發(fā)病率顯著增加。實施ECV過程中，一旦發(fā)生胎膜早破、胎兒窘迫、胎盤早剝等并發(fā)癥，需要緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠，顯然足月圍產(chǎn)兒結(jié)局更好。

3.2 外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率和風(fēng)險 ECV成功率為16%～100%，差別較大[3-4]，本文成功率為74.1%，成功率較高，可能與施術(shù)者為經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的高年資醫(yī)師，術(shù)前充分評估，對預(yù)測成功率較高的孕婦有傾向性的醫(yī)患溝通等因素有關(guān)，同時成功率高低與病例選擇密切相關(guān)。Coppola等報道1 121例行外倒轉(zhuǎn)術(shù)中有5例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其中臍帶脫垂2例、胎盤早剝1例、因胎兒窘迫緊急剖宮產(chǎn)1例、胎死宮內(nèi)1例[5]。本文中發(fā)生2例一過性胎心下降，1例臍帶先露經(jīng)胸膝臥位后臍帶上升；1例外倒轉(zhuǎn)術(shù)后2周自行回轉(zhuǎn)并發(fā)生胎盤早剝，急診入院剖宮產(chǎn)，結(jié)局良好。其他均無胎兒窘迫、胎膜早破、胎盤早剝等發(fā)生，未發(fā)生緊急剖宮產(chǎn)。因而，外倒轉(zhuǎn)術(shù)安全可行。

3.3 外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的影響因素 目前關(guān)于外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的影響因素仍存在爭議，有研究指出除了產(chǎn)次以外，種族、年齡、BMI、實施孕周、胎兒體質(zhì)量、臀位類型、胎盤位置、羊水指數(shù)指標(biāo)對外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功均無統(tǒng)計學(xué)差異。也有學(xué)者通過模型對臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率進(jìn)行預(yù)測，橫位或斜位具有更高的成功率[6]。本文中兩組在年齡、外倒轉(zhuǎn)孕周、產(chǎn)次、孕前BMI、孕期BMI增加、羊水指數(shù)、胎盤位置、臍帶繞頸、臀先露類型、新生兒體重、是否使用宮縮抑制劑等方面比較，均無顯著差異。胎臀入盆者入選病例太少，無比較意義。成功組胎頭易觸及41例，失敗組10例；腹壁張力高的成功組12例，失敗組10例，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義，提示經(jīng)產(chǎn)婦、胎頭易觸及、腹壁張力小為ECV成功的有利因素。Ainsworth等[7]認(rèn)為，羊水指數(shù)>10cm 有利于外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功。但本文中入選病例羊水指數(shù)均正常，僅3例80～95mm，其他均>100mm，因而無統(tǒng)計學(xué)意義。ACOG外轉(zhuǎn)胎位術(shù)指南推薦使用宮縮抑制劑以提高ECV的成功率，但本文成功組使用宮縮抑制劑26例(60.5%)，失敗組9例(60%)，因為是針對腹壁張力高的孕婦有選擇性地使用，無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，外倒轉(zhuǎn)術(shù)是糾正臀位或橫位妊娠的有效手段，有助于增加陰道順產(chǎn)率，降低剖宮產(chǎn)率，掌握好適應(yīng)證和遵守操作規(guī)范，對母嬰結(jié)局無明顯不良影響，結(jié)合中國二孩放開的政策以及剖宮產(chǎn)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，外倒轉(zhuǎn)術(shù)具有較好的推廣前景。