膽道鏡下肝膽管切開取石術與肝部分切除術治療肝內膽管結石的療效及對血清學指標的影響

查中明

鄭州大學附屬洛陽中心醫院肝膽胰脾及疝外科一病區， 河南省洛陽市 471000

肝內膽管結石是臨床常見結石類型之一，文獻報道其發病率為2%～2.5%[1]。患者主要表現為惡心嘔吐、上腹部疼痛、食欲不振等，雖然屬于良性膽道疾病，但往往伴有反復發作性膽管炎，可引起肝膿腫、肝纖維化或肝萎縮，嚴重時甚至可發展成為肝內膽管細胞癌，故外科手術仍是其主要治療手段[2]。既往多采用肝部分切除術治療，以徹底清除病灶和結石，并保留健康肝臟組織的結構及功能。由于肝內膽管結石多沿膽管束呈階段性分布，實施肝部分切除多為單元切除，往往創傷較大，且結石殘留問題仍未能充分避免[3]。本文對肝內膽管結石患者采用膽道鏡下肝膽管切開取石術，并與肝部分切除術進行比較，旨在為臨床術式選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年6月于我院接受治療的肝內膽管結石患者90例作為觀察對象，按隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組45例。觀察組中，男31例，女14例，年齡25～75歲，平均年齡(55.12±4.16)歲；病程1～12年，平均病程(7.23±0.54)年；結石側別：左側30例，右側15例。對照組中，男32例，女13例，年齡25～75歲，平均年齡(54.69±4.02)歲；病程1～12年，平均病程(7.17±0.52)年；結石側別：左側28例，右側17例。兩組年齡、性別、病程、結石側別等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者均自愿知情且簽署了知情同意書，研究設計獲得醫院倫理學委員會的審核批準。納入標準：(1)經彩超、CT和(或)MRI等影像學檢查結合臨床癥狀及體征明確診斷為肝膽管結石；(2)單側肝膽管結石；(3)具有手術適應證；(4)心肺功能正常，能夠耐受手術。排除標準：(1)合并嚴重肝、腦、肺、腎及血液系統原發病等；(2)具有腦外傷、癲癇及嚴重軀體疾病者；(3)合并原發性精神障礙、癡呆等不能或難以配合臨床研究者。

1.2 方法 對照組在全麻下行肝部分切除術，經右側腹直肌行手術切口進入腹腔，控制活動性出血后游離肝周韌帶，切除結石及病變肝段，創面以大網膜覆蓋，留置T管引流。觀察組行膽道鏡下肝膽管切開趨勢，患者取仰臥位、氣管插管全麻，進入腹腔后充分顯露膽總管，將其前壁剪開，將切口部位結石取出，然后置入膽道鏡探查肝膽管結石情況，如結石松動則以結石網籃取出結石，如結石嵌頓則采用導向鉗夾、咬碎取石、膽鏡擴張等將結石取出。將結石取出后，采用生理鹽水沖洗以促進殘留小結石的排除，術畢留置T管引流。

1.3 觀察指標 統計兩組的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、首次下地時間及并發癥。術前及術后1d、5d，采集外周靜脈血5ml，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、皮質醇(Cor)、前列腺素E2(PE2)術后隨訪6個月，統計結石殘留率及復發率。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、首次下地時間均少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 兩組術后并發癥比較 觀察組的術后總并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.763，P=0.029<0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發癥比較[n(%)]

2.3 兩組手術前后炎癥指標比較 兩組術前血清hs-CRP、TNF-α比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1d兩組血清hs-CRP、TNF-α均較術前明顯升高，而術后5d均較術后1d下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后炎癥指標比較

2.4 兩組手術前后PGE2、Cor水平比較 兩組術前血清PGE2、Cor比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1d兩組PGE2、Cor均較術前明顯升高，而術后5d均較術后1d下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后PGE2、Cor水平比較

2.5 兩組結石殘留率和復發率比較 術后2周復查顯示，觀察組2例結石殘留，對照組1例結石殘留，組間比較差異無統計學意義(χ2=0.345，P>0.05)。隨訪6個月，觀察組1例結石復發，對照組無復發，組間比較差異無統計學意義(χ2=1.011，P>0.05)。

3 討論

外科手術治療肝膽管結石的主要原則是徹底清除病灶、取凈結石并重建膽汁引流通暢性，接觸膽管梗阻與狹窄、預防結石復發并最大限度地降低手術創傷[4]。由于肝膽管結石的性質復雜且分布較廣，常規取石或碎石方案難以獲得充分的結石清除，術后結石殘留率及復發率較高。肝部分切除術雖然能夠較大程度地清除病灶與結石，但仍不能完全清除散在小結石，往往術后需補行膽道鏡下取石，且肝部分切除對肝單元的損傷較重，部分患者不能耐受或接受度較低[5]。

膽道鏡具有輔助觀察膽道內結石情況，便于術中準確定位和取出結石，在膽道經下切開肝膽管能夠在清除結石的同時減少肝臟損傷，保護正常肝組織，患者更容易接受且更有利于術后康復[6]。本文中，觀察組行膽道鏡下肝膽管切開取石術的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、首次下地時間均少于行肝部分切除術的對照組(P<0.05)，且總體并發癥發生率獲得明顯下降(P<0.05)，與既往報道[7-8]基本一致。提示膽道鏡下肝膽管切開取石術可能較肝部分切除術更為簡便、微創，更有利于術后康復。手術創傷誘發的組織損傷主要可表現為外周血炎癥因子表達異常升高，如hs-CRP、TNF-α等可在創傷下急劇升高，而隨著病情康復又可逐步下降。同時，創傷所致疼痛及炎癥反應均可誘導PGE2、Cor等應激指標分泌增多，故檢測上述指標又可側面反映機體創傷程度[9-10]。本文中，兩組術后1d時血清hs-CRP、TNF-α、PGE2、Cor均明顯升高，但觀察組的升幅更低；術后5d，觀察組基本恢復至術前狀態，而對照組仍處于較高水平，進一步證實了膽道鏡下肝膽管切開可能創傷更小。術后隨訪顯示，兩組在結石殘留率及復發率方面并無明顯差異，提示膽道鏡下肝膽管切開取石術并不影響取石效果，反而可減少手術創傷。

綜上所述，膽道鏡下肝膽管切開取石術治療肝內膽管結石可獲得與肝部分切除術相當的取石效果，但手術更為簡便、創傷更小、應激程度更輕、并發癥更少且術后康復更快，對符合手術指征者可考慮優先選擇膽道鏡下肝膽管切開取石術，但對預計取石困難或難以充分取凈者，仍應考慮肝部分切除術，臨床應根據患者的具體情況合理選擇術式。