1例新型冠狀病毒肺炎疫情下肝移植患者的護理

【摘要】總結1例新型冠狀病毒肺炎疫情下，開展肝移植術前篩查及術后護理的經驗分享。護理要點：術前按國家新冠防控要求對供體和受體進行篩查，術后對移植病房消毒、呼吸功能的訓練、術后感染防護、排斥反應的護理、陪護管理、遠程居家護理等方面。經過13d精心護理，患者康復出院。經過隨訪患者恢復良好。

【關鍵詞】新型冠狀病毒肺炎;肝移植;護理;感染

肝移植手術復雜，患者抵抗力低，術后易發生感染。研究表明，肝移植術后感染發生率在50%以上，其中50-90%的肝移植患者的死亡與術后感染有關。2019年下旬出現了不明原因的病毒性肺炎，其傳染性強，迅速在全國范圍爆發。新冠疫情下如何開展肝移植手術以及如何做好移植術后易感人群的防護，對醫護人員是新的挑戰。2020年2月我科收治了一例肝硬化的患者，在全麻下行同種異體肝移植術，經過12d的積極治療和精心護理，患者康復出院。經過隨訪患者恢復良好。現報告如下：

1 臨床資料

患者，男，37歲，因“抑郁癥發現乙肝表面抗原陽性10年，發現肝硬化9月”入院。查體：皮膚鞏膜黃染;腹部CT檢查提示：肝硬化，脾腫大，門脈高壓，腹壁靜脈迂曲擴張。血常規+CRP化驗報告示：白細胞計數4.5×10^9/L、血紅蛋白110g/L↓、血小板計數57×10^9/L↓。入院診斷：1 肝硬化失代償期 2 慢性乙型肝炎。患者在全麻下行同種異體肝移植術，術中可見病肝體積縮小，質地偏硬，顏色暗紅，表面可觸及大小不等硬化結節，放置右膈下、第一肝門上引流管各一根。術后診斷：乙肝肝硬化。術后患者轉入中心ICU，術后第1d拔除氣管插管，并轉入普通外科病房繼續治療。術后第13d康復出院。出院1周電話隨訪，患者恢復良好。

2 護理

2.1 術前對供體和受體進行嚴格的新冠病毒篩查

根據器官移植協會發布了器官移植在新冠肺炎疫情期間工作指南[3]和國內發布了疫情防控期間器官捐獻及移植工作專家共識（第一版），手術前醫院專家組再次確認新冠病毒篩查，確保手術安全。供體是一位腦死亡的患者，對患者及家屬近14天流調篩查，住院期間每天監測體溫，體溫均正常，胸部CT無異常，自在我院接受治療后進行2次核酸檢測，結果為陰性。受體選擇省內周邊，對患者及家屬進行14天內調篩查，均表示無流行病學接觸史。患者及家屬自駕到達醫院，每天2次監測體溫，體溫正常，胸部CT無異常，間隔24小時2次核酸篩查陰性。

2.2圍手術期護理

2.2.1移植病房的消毒準備

按照保護性隔離要求進行單間隔離，在收治病人前對病室環境、物體表面按照《醫療機構消毒技術規范》進行消毒，物品專人專用，醫療器械、物體表面、地面等用含有效氯250mg/L～500mg/L的消毒劑進行噴灑或擦拭消毒。空氣消毒使用等離子消毒機24h持續消毒，每日開窗通風兩次，每次不少于30min，保持室內空氣流通。布類進行滅菌消毒，每周至少更換2次，污染及時更換。收治病人前對病房空氣和物體表面進行培養，結果均正常，并做好記錄，同時日常維護遵循普通保護性隔離的原則。

2.2.2呼吸功能的訓練

因手術及術后免疫抑制等多種因素增加了肺部感染的風險，術前評估患者的肺功能，指導患者呼吸訓練，改善肺功能;術后進行呼吸功能的訓練，鼓勵患者早期下床活動，預防肺部感染、深靜脈血栓的形成。術后第1d拔除氣管插管后進行呼吸功能的訓練，訓練時密切觀察患者生命體征的變化，術后第2d能主動進行深呼吸訓練。早期下床活動能夠降低肺部并發癥的發生，術后第1d由康復醫生和主管醫生評估患者的運動耐力，指導患者床上運動，向患者解釋早期下床活動的意義及重要性，術后第2d協助患者下床活動，根據患者的運動耐力制定運動目標，經過以上護理，患者能主動下床活動，住院期間未發生肺部感染和深靜脈血栓的發生。

2.2.4術后感染的防護

肝移植術后由于免疫抑制劑的應用，增加了患者術后感染的風險。相關研究顯示，肝移植術后感染的發生率達50%以上，以細菌感染為主。中國肝移植圍手術期加速康復管理專家共識（2018版）建議在患者病情平穩的情況下早期拔除引流管，降低術后感染的風險。術后患者每日測量體溫，根據血象及培養結果調整抗生素。醫護人員進出隔離病房需穿隔離衣，為患者進行診療操作時，嚴格按照無菌操作原則，避免發生交叉感染。患者術后體溫波動在36.3-37.4之間，12d拔除身上所有管道。患者術后3d以上炎癥指標緩慢下降，出院時降至正常范圍。

2.2.3 排斥反應的護理

肝移植術后急性排斥反應主要發生在術后數天至4周。臨床表現為發熱、食欲減退、皮膚鞏膜黃染、移植肝區腫脹疼痛等;實驗室指標提示血清膽紅素、轉氨酶升高、肝功能減退。術后密切觀察患者的生命體征及精神狀態的變化，根據血藥濃度正確使用免疫抑制劑。患者術后第4d出現高熱，最高體溫達39.2℃，考慮急性排斥反應，予降溫、激素沖擊療法和調整免疫抑制劑治療后體溫降至正常，其后體溫均在正常范圍。

2.2.4 陪護的管理

患者術后入住單間隔離病房，術后易產生孤獨恐懼的心理，為了滿足患者的心理需求，允許固定1名陪護人員，并對陪護人員進行流行病學篩查，疫情期間，每日測量體溫，嚴格限制探視，鼓勵使用視頻探視，通過網絡增加與外界的溝通，同時加強對患者及陪護人員進行自我清潔消毒的宣教。

2.3遠程居家護理

肝移植患者出院后需要定期復查，以便及時調整免疫抑制劑的量，新冠肺炎疫情期間，肝移植患者每次的就診會增加患者術后感染的風險，利用網絡可以便捷的解決患者居家期間的隨訪。遠程居家護理可以滿足肝移植患者出院后的隨訪，患者在家就能接受治療和護理服務。通過遠程視頻醫護人員可以便捷的了解患者情況，為患者提供針對性的健康教育，全程動態監測患者出院的康復狀態。

3 小結

新冠肺炎傳染性強，對肝移植工作帶來新的挑戰。肝移植手術復雜，患者免疫力低下，對感染防控要求更加嚴格。嚴格執行消毒隔離制度，做好圍手術期的感染防控，是新冠疫情下肝移植工作護理的核心。同時做好居家護理是新冠疫情下肝移植工作的重點，從而提高患者的依從性和治療滿意度。

參考文獻

[1] 國家衛生計生委醫管中心加速康復外科專家委員會.中國肝移植圍手術期加速康復管理專家共識（2018版） [J] 中華普通外科雜志， 2018，33（3），268-272.

[2]盧建軍，李恒愛，熊鶯，等.肝移植術后患者醫院感染的流行病學特征[J]中華醫院感染學雜志， 2018，28（23），3598-3601.

[3]The Transplantation Society and Transplant Infectious Diseases. Update and Guidance on 2019 Novel Coronavirus （2019-nCov） for Transplant ID Clinicians. 2020-01-27.

[4]Sun HY，Cacciarelli TV，Singh N.Identifying a targeted population at high risk for infections after liver transplantation in the MELD era[J].Clin Transplant，2011，25（3）：420-425.

作者簡介：劉帥，女，漢族，1990.6，山東省滕州市，碩士，護師，浙江大學醫學院附屬第二醫院肝膽胰外科，三甲，