細菌性肝膿腫臨床診治的論述

辛江 宋曉彪

【摘要】細菌性肝膿腫是一種潛在的、威脅生命的感染性疾病，其發病率成逐年上升的趨勢。其發病的危險因素眾多，基礎疾病、惡性腫瘤及免疫抑制劑的使用使得其診斷與治療有所變化，現結和國內外研究該疾病進行論述。

【關鍵詞】細菌性肝膿腫;糖尿病;臨床診治;研究進展;

細菌性肝膿腫（Pyogenic liver abscess，PLA）是 OCHSNER等于1938年首次研究并提出該疾病的患病率不斷增加，早期不具有特征性臨床表現及典型輔助檢查使得其早期診斷困難本文將從流行病學、病原微生物、危險因素、診斷及治療等幾方面對肝膿腫進行論述。

一、流行病學、危險因素

目前亞洲細菌性肝膿腫的發過來明顯上升，已成為肝臟主要的、威脅生命的感染性疾病。在我國臺灣省，PLA從2000年的10.83/10萬人上升到2011年的15.45/10萬人。在中國內陸地區，細菌性肝膿腫的年發病率分別從2003年的0.155%上升2015年的0.290%。PLA在美國是一種罕見疾病，但近年來該病在美國發生率正在上升，從1994年的2.7/10萬人顯著上升到2005年的4.1/10萬人。越來越多的人認識到，在西方和亞洲國家化膿性肝膿腫在人口學特征、病因和臨床行為上存在差異。目前PLA在亞洲的發病率明顯高于其他大洲。由于肝臟內部主要管道包括Glisson系統和肝靜脈系統，前者包含了肝門靜脈、肝動脈、膽管。各管道逐漸分級至毛細分支遍布整個肝臟，使得感染途徑也呈多樣性。在二十世紀的過程中，引起PLA的最常見的原因已經從靜脈炎和闌尾炎轉變為內源性膽道疾病，PLA與肝臟惡性腫瘤及其治療產生的并發癥（如經動脈化療栓塞或射頻消融術）的關系變得更加密切。根據不同的感染途徑細菌性肝膿腫可分為四類：膽源性肝膿腫、醫源性肝膿腫、門脈性肝膿腫及隱源性肝膿腫。我國以隱源性肝膿腫為主;西方國家以膽源性為主，隱源性也呈明顯上升趨勢。PLA發病率的上升可能是由于人口老齡化，以及肝膽疾病、膽道器械、糖尿病、肝惡性腫瘤手術及相關介入治療的增加，這些都被認為增加了發生PLA的風險。當患有結直腸癌（CRC）時，患者的結腸黏膜屏障受損可能導致隱源性化膿性肝膿腫（PLA）。目前糖尿病被認為是細菌性肝膿腫的獨立危險因素，糖尿病患者合并細菌性肝膿腫的發病風險可增加3.6-9倍，同時患者的血糖水平影響著PLA的嚴重程度。糖尿病患者發病率增加可能是由于糖尿病患者免疫力下降、中性粒細胞趨化、單核巨噬細胞活化所致。此外，高血糖會促進組織中細菌的生長，代謝紊亂會影響肝臟、腸道、胰腺、胃和腸道，從而導致膽道疾病。當糖尿病患者血糖控制不良后易發生PLA。

二、病原學

不同病因的細菌性肝膿腫，培養出的細菌種類可能不同，1938年 OCHSNER 等 最早研究時提出，大腸埃希菌是較為常見致病菌。目前化膿性肝膿腫最常見的病原體是大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、類桿菌、腸球菌、鏈球菌和葡萄球菌。在過去的三十年里，主要的病原體已經開始轉變為肺炎克雷伯菌（K. pneumoniae）。K. pneumoniae已經成為印度、韓國、臺灣、新加坡、中國，特別在中國臺灣PLA的主要病原體，在西方國家，通常由大腸桿菌和鏈球菌引起，它可能與膽道疾病或惡性腫瘤有關。

三、診斷

3.1臨床表現：PLA一般為急性起病，并且在臨床上大多數情況下為非特異性癥狀。①寒戰、發熱：最常見臨床表現，體溫最高可達38-41℃，伴有大量出汗，脈搏增快等。②腹痛-肝區疼痛：肝區疼痛表現為鈍痛或脹痛通常呈持續性，有時可伴肩背部的牽涉痛。③乏力、消化癥狀以及感染中毒性癥狀。④黃疸：當出現黃疸時表示病情嚴重，預后不佳。

3.2實驗室檢查：以炎癥改變為主，表現為炎性指標（PCT、CRP）、白細胞計數、中性粒細胞計數、紅細胞沉降率（ESR）升高等。

3.3輔助檢查：

3.3.1.超聲：可作為首選檢查。①直接征象：可見單發或多發無回聲區;膿腫壁表現為高回聲;壁厚薄不等，內緣不平整，外緣清或不清;如腔內出現氣體，則表現為狹長帶狀強回聲。②間接征象：胸腔積液、肝內管道受壓移位、擴張等。

3.3.2.超聲造影：動脈期邊緣增強，有時伴內部分隔的增強，壞死液化部分呈無增強，呈典型的蜂窩樣改變。

3.3.3.CT：能直觀顯現肝膿腫位置、數目、大小，并為其診斷與鑒別診斷提供有力依據。膿腔可表現為肝實質內低密度區，增強檢查，膿腫壁呈環形明顯強化。

由于PLA早期無明顯亞臨床癥狀和體征，超聲檢查結果通常是陰性或非特異性。僅以炎性改變為主，主要表現為寒戰、發熱，實驗室檢查炎性指標、血沉升高等，因此早期階段通常很難及時診斷;當患者出現右上腹痛、超聲可見膿腔及氣液平面時，則可明確診斷。由于早期的非特異性表現診斷主要依靠醫師的臨床經驗及高度疑診。因此對于患有獨立危險因素：如糖尿病的患者時，當其發生體溫明顯升高，呈感染癥狀且無明顯感染源時，應高度懷疑并鑒別細菌性肝膿腫。若超聲檢查為陰性，可進一步行CT檢查。

四、治療

（一）藥物治療：早期有效足量的抗菌應用是治療的基石，初期經驗性選用盡可能全面覆蓋常見菌群的藥物。《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》中指出經驗性治療對于輕中度感染推薦氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀;厄他培南;頭孢唑啉或頭孢呋辛+甲硝唑;環丙沙星或左氧氟沙星+甲硝唑，莫西沙星。明確診斷后應盡快留取膿液標本進行微生物培養及藥敏試驗，依據藥敏結果調整抗生素種類。目前針對患者抗生素使用周期并無明確界定，主要依靠患者體溫、臨床表現、膿腫吸收情況決定抗生素的停止時間。C-反應蛋白（CPR）作為公認的炎性指標，其在炎癥開始后4-6h內合成增加，每8h增加一倍，感染后36-50h內CRP水平達到峰值。在炎癥期間其高水平會持續存在;當感染得到控制時，CRP水平迅速下降，而且這種下降與癥狀的緩解和治療的持續時間密切相關。同時CRP水平不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥和懷孕等因素的影響，因此CRP水平可以作為一個獨立的因素來決定抗生素治療的時間終點。

（二）經皮穿刺引流：指在放射醫學的引導下將8F多側孔豬尾導管插入膿腫最大腔內，經導管抽吸適量膿液行微生物培養及藥敏試驗，將導管固定于皮膚持續引流至膿液完全吸收。CT、超聲均可作為引導設備。因超聲具備方便、快捷、無輻射及經濟實惠，使其成為首選的影像學手段，同時也是定期復查的主要手段。符合以下標準的患者被選為經皮穿刺引流：（1）即使在適當的醫療治療48-72小時后仍發燒且膿腫液化的患者;（2）肝膿腫大于6厘米的患者;（3）臨床或超聲特征提示即將穿孔的患者。其明顯的優點是治療簡單，避免了全身麻醉和剖腹手術，住院時間更短、費用低等。使得經皮穿刺引流結合抗生素治療已成為目前的主要治療方式。

（三）手術治療：主要包括常規開腹手術治療以及微創手術治療，常見的手術方式為膿腫切開引流及肝段切除術。由于手術治療創傷大、恢復慢，以及經皮穿刺引流的逐步成熟，使外科治療越來越局限于放射治療失敗、合并膽道系統疾病需同期行手術治療或出現并發癥的病例。

（四）其他治療：①對于患有糖尿病的患者，控制血糖是重要的環節，血糖的控制將影響PLA的嚴重程度。②胸腺肽：胸腺肽α1聯合抗生素治療糖尿病合并細菌性肝膿腫可提升患者免疫力，縮短病程。③適當的營養支持可以促進患者恢復。④保肝治療：當患者出現肝功能損害時可以給予保肝治療。

五、總結

近年來PLA的發病率一直在穩步上升，使得臨床醫生對其的關注也逐步提升。患者的死亡主要取決于伴隨的基礎疾病：如肝硬化、慢性腎功能衰竭和惡性腫瘤，以及患者的年齡。但目前患者死亡率正在呈下降趨勢，這可能與及早治療以及穿刺治療的逐漸成熟有關。因此對于細菌性肝膿腫患者來說，充分結合輔助檢查進行早期診斷和適當的治療，對改善預后，預防嚴重的轉移并發癥，是至關重要的，也是具有挑戰性的。

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