脊髓亞急性聯合變性(SCD)的MRI診斷研究

嚴婭

【摘要】 目的 分析脊髓亞急性聯合變性（SCD）的磁共振成像（MRI）診斷研究。方法 于2019年1月-2021年1月開展SCD臨床診療研究，將62例疑似SCD病例納入本次研究，均出現下肢無力、麻木及行走不穩、肌張力升高等反應，符合SCD的診斷標準，后經臨床及實驗室綜合檢查確診60例。患者入院均進行MRI檢查，對其檢查結果進行分析，觀察MRI在SCD診療中的應用價值。結果 MRI診斷SCD，可見脊髓后索長T2異常信號，側索見長T2異常信號;通過綜合檢查，62例疑似SCD病例確診60例。采用MRI診斷SCD的靈敏度，特異度及準確性分別為96.7%、50.0%、95.2%，與綜合檢查相比無統計學意義（X2=2.034、1.333、3.074，P=0.154、0.248、0.080）;確診患者采用維生素B12系統化治療后3-6個月，MRI復查結果顯示，脊髓后索長T2高信號病灶明顯縮小，甚至消失。結論 在SCD的臨床診斷過程中，進行MRI檢查，能夠通過明顯的信號差異，明確診斷SCD。還可通過SCD系統化治療后病灶縮小的結果評估，為疾病預后評估提供參考依據。

【關鍵詞】 SCD;MRI;靈敏度;特異度;準確性

脊髓亞急性聯合變性（subacute combined degeneration of spinal cord ，SCD）發病原因與人體維生素B12攝入及代謝、吸收、轉運等功能異常有關。維生素B12減少、下降會引發患者中樞神經及周圍神經系統病變。SCD累及的部位主要是脊髓后、側索及周圍神經，也會導致大腦神經及視神經受到影響，嚴重損傷患者的正常身體機能。該疾病在一些心腦血管疾病素食患者以及長期節食的年輕群體中比較多發。目前的研究顯示，SCD的早期檢出，對于有效控制神經癥狀，降低后遺癥及死亡率有關鍵作用。由于SCD發病早期疾病癥狀表現無特異性且具有多樣化，因而其診斷難度較大。而臨床實踐也證實，在SCD的臨床治療中，在發病3個月內進行系統化的治療，患者有痊愈的可能。針對這一情況，在SCD的臨床診療過程中，可借助影像學手段盡早診斷，利于獲得較好的預后。磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）在臨床診斷各種疾病中有廣泛的應用，具有全身各系統成像診斷的優勢，在各種顱腦疾病、脊髓疾病、心臟大血管及軟組織、盆腹腔及關節、骨骼等疾病中診斷優勢明顯。本次研究的目的，是通過對本院2019年1月-2021年1月收治的疑似SCD患者進行MRI的診斷價值研究，為臨床提供循證依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019年1月-2021年1月開展SCD臨床診療研究，將62例疑似SCD病例納入本次研究。患者中，男40例，女22例，年齡18-85歲，平均（57.4±12.6）歲;病程2-25個月，平均（15.0±4.6）個月;納入標準：患者均符合WHO對SCD的診斷標準;患者出現四肢麻木、無力、行走不穩以及認知減退等不同程度的一種或幾種癥狀;60例經實驗室血清維生素B12及神經電生理檢查等綜合檢查確診為SCD;患者及家屬對本研究知情同意;排除標準合并其他嚴重器質性疾病、惡性腫瘤疾病者;MRI檢查禁忌癥者;精神疾病等不能配合研究者。

1.2 方法

所有患者入院就診后，均進行MRI檢查。檢查儀器為德國西門子公司生產的Magnetom Skyra 3.0T超導磁共振掃描儀，選擇脊柱線圈。進行快速自旋回波序列，進行常規矢狀位T1WI及T2WI掃描，層厚設置為5mm，視野設置為290mm×290mm，T1WI掃描參數：TR 600ms，TE9.3ms，T2WI掃描參數：TR 2600ms，TE 105ms，必要時采取進行增強掃描，對比劑選擇釓噴替酸葡甲胺，使用雙筒高壓注射器，注射劑量控制在0.1mmol/kg。對于出現疑似神經系統損傷者，需要采取同時頭顱MRI平掃及增強掃描。

所有確診患者均采用維生素B12補充性治療，肌注維生素B12注射液（生產廠家：三才石岐制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H44023657，規格型號：1ml：1mg）每周2次，每次500μg;連續治療3個月后，改為口服維生素B12（生產廠家：萬邦德制藥集團股份有限公司，批準文號：國藥準字H13023771，規格型號：25μg）維持性治療，每天2次，每次25μg。患者連續治療3-6個月后復查相關實驗室指標，并進行MRI復查。

1.3 觀察指標

分析SCD患者的MRI檢出情況;評估MRI診斷SCD的價值，靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性），特異度=真陰性/（真陰性+假陽性），準確度=（真陽性+真陰性）/總例數;評估患者進行系統化治療后的MRI復查結果。

1.4 統計學分析

本次研究應用SPSS21.0軟件實現數據的分組處理、錄入以及統計分析，百分制數據采用X2值檢，在數據對比差異中P<0.05時證明數據差異滿足統計學意義標準。

2 結果

2.1 SCD患者的MRI檢出情況分析

進行MRI檢查后，部分患者檢查中見脊髓呈現不同程度的長T2信號，呈長條狀，部分見單純的后索長T2信號。部分合并側索長T2信號，TIWI等信號。進行增強掃描的患者，未見增強信號。其中行頭顱MRI掃描的患者，見異常情況，部分見基底節區出現白質點狀長T1長T2信號，而部分表現為腦內缺氧（此類患者為智力低下，反應遲鈍、記憶力及理解力下降）;部分患者檢查中見基底節區點狀長T1長T2信號，且水抑制呈低信號。

2.2 MRI診斷SCD的價值分析

通過綜合檢查，62例疑似SCD病例確診60例。采用MRI診斷SCD的靈敏度，特異度及準確性分別為96.7%（58/60）、50.0%（1/2）、95.2%（59/62），與綜合檢查相比無統計學意義（X2=2.034、1.333、3.074，P=0.154、0.248、0.080）。見表1。

2.3 患者進行系統化治療后的MRI復查結果分析

確診患者采用維生素B12系統化治療后3-6個月，MRI復查結果顯示，脊髓后索長T2高信號病灶明顯縮小，甚至消失。

3 討論

SCD是臨床比較少見的疾病之一，發病原因是維生素B12在機體內的吸收及代謝出現問題后，導致的脊髓后索及側索、周圍神經變性而導致的病變。研究顯示，維生素B12在人體中是髓鞘功能維持的一種輔酶，其作用在于維持中樞神經系統甲基化。而維生素B12缺乏會導致髓鞘出現腫脹、斷裂，可導致軸突變性。在一系列的病變中，脊髓后索及側索也會受到損傷。研究顯示，SCD在40-60歲的人群中比較多發，且患者多為男性。而疾病以慢性起病或者亞急性起病為特征。患者在發病過程中出現感覺異常、感覺性共濟失調及腱反射出現亢進或者完全消失。患者多伴隨貧血情況，進行血清維生素B12檢查，可見水平明顯偏低。本次研究中發現，SCD患者出現后索損害的，表現為行走不穩及深感覺障礙、共濟失調。而側索損害則表現為肢體無力，且出現病理性反射（+）及腱反射活躍情況。出現周圍神經損害則表現為四肢麻木及四肢末梢針刺感減退。出現腦損傷的，還出現認知功能減退癥狀。患者在日常生活中，出現肢體麻木無力及行走不穩、認知減退等癥狀，發現有大腦皮質、脊髓后索、側索、周圍神經受損的情況，應盡早入院診斷。

MRI是一種臨床常用的診斷各種臨床疾病的方式，該診斷方式被認為是診斷中樞神經系統疾病的最佳手段。SCD是脊髓脫髓鞘的一種病變，采用MRI診斷，可見T1WI表現為側索及后索異常高信號。而以后索最為常見，可累及多個節段。在本次研究中，發現很多患者合并側索及后索病變，以T1WI橫斷面為最佳掃描位置。在通過增強掃描后發現病灶無強化情況。目前，在相關報道中，發現采用MRI診斷，見強化病灶者，與病灶活動性有關。進展中的脊髓變性，髓鞘脫失及膠質增生會導致脊髓血管屏障被破壞，因而出現強化征。對于確診的SCD患者，采用系統化維生素B12治療后，再次進行MRI復查，可見病灶范圍進一步縮小。由此可見，通過MRI診斷，不僅能夠為SCD的診斷提供依據，還可評估治療預后。

在MRI診斷SCD過程中，脊髓后索長T2異常信號并不是SCD的獨有癥狀，發生脊髓多發性硬化及炎性反應等疾病后均可出現長T2異常信號，脊髓多發性硬化病變散在多發，且發病部位并不會僅限于脊髓后索及側索。在活動期出現強化情況，靜止期出現T1WI低信號，此時采取激素治療可獲得較好的效果。而脊髓炎患者，一般存在感染病史，T2異常信號在脊髓中央，伴隨脊髓腫脹情況。而與血液學檢測結果相結合，能夠與SCD進行區分。在臨床診斷過程中，發現MRI檢查僅限于脊髓后索T1WI等信號，T2WI呈異常信號，需要高度懷疑SCD。并對在臨床診斷過程中，發現維生素B12缺乏后，能夠進一步明確SCD發病，再通過與臨床病史及血液學檢查相結合，可做出明確的診斷。

在SCD患者進行MRI診斷過程中，發現SCD的病理性改變為髓鞘腫脹及斷裂、軸突變性。一般來說，發病后上胸段脊髓后索最先發病，而病灶則會向上下方向拓展，進而導致側索受累。病灶進一步擴大，會導致前索及灰質受累。MRI在臨床診斷過程中，可憑借其較高的敏感性及特異性，通過脊髓后索與側索長條狀或斑點狀等T1、長T2信號。而在采用維生素B12治療后，則可見病灶縮小或消失，因此，MRI對SCD的診斷價值顯著。在臨床診斷過程中，MRI診斷SCD也存在一定的漏診及誤診率。對出現這一情況的原因進行分析，發現對于病程較長的患者，出現星形膠質細胞及纖維性增生，會導致MRI診斷中表現正常。而在MRI診斷過程中，在未明確診斷后，無法確定準確的感覺平面，因而不能準確定位，難以發現病灶。另外，由于磁共振場強磁場對MRI診斷結果有一定的影響，高場強MRI患者會造成一定的假陽性率。因此，在疑似SCD患者中開展MRI診斷，需要進行腦、頸部及胸部、腰椎部脊髓的常規平掃。未見異常的，需要采用1.5T核磁共振掃描儀及增強掃描進行綜合診斷。本次MRI檢查陰性的患者中， 1例與定位有關，另1例與病程時間過長導致的星形膠質細胞及纖維性增生有關，1例與磁共振場強弱有關。在臨床診斷過程中，對于疑似SCD患者，需要以MRI為首選診斷方式，明確診斷后，可采取維生素B12治療。并采取3-6個月的隨訪，觀察患者疾病預后。

研究顯示，MRI診斷SCD，盡量在發病3個月內治療，能夠獲得較好的預后。否則疾病發展2-3年就有可能出現死亡風險。部分患者在早期治療后，能夠下地行走。尤其是合并造血系統異常的SCD患者，進行貧血及維生素B12治療后，進行MRI復查可見脊髓后索高信號灶縮小，因此，也可證實MRI能夠評估SCD治療療效。在采用MRI診斷SCD過程中，需要與其他類型疾病鑒別診斷。在與急性橫貫性脊髓炎的鑒別診斷過程中，可發現該疾病為急性或亞急性起病，患者有明顯的感染病史。多為病毒感染或者自身免疫功能異常性疾病。以急性橫貫性脊髓損傷為主要特征，患者常出現截癱及大小便失禁等嚴重并發癥。進行MRI診斷，可見脊髓腫脹部位表現為長T2高信號，橫斷面T2WI異常高信號。信號在脊髓中央，約為脊髓橫斷面的2/3面積以上。實施增強掃描后，可將彌漫性條狀及斑片狀增強。與脊髓多發性硬化相鑒別，該疾病也是脊髓脫髓鞘性疾病，起病慢，采用激素治療的效果顯著。采用MRI診斷，可見脊髓斑片狀長T2高信號，見信號間斷性分布。采取增強掃描可見脊髓周邊出現增強病灶，且發病部位不固定。一般在脊髓后索及側索，但并不局限于此。進行放射性脊髓炎及脊髓缺血、脊髓挫裂傷的診斷，可見這些疾病均表現為神經系統癥狀。采用MRI診斷，可見脊髓神經系統呈異常改變，通過結合病史可進行明確的診斷。

綜上，采用MRI診斷SCD，敏感性、特異度及準確性高，且可為疾病預后提供參考依據。通過MRI影像特征及臨床癥狀、病史的分析，能夠與其他疾病相鑒別，提升疾病的檢出價值。

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