生酮飲食聯合利拉魯肽治療肥胖2型糖尿病效果觀察

常毅娜 張暉 劉鵬 宋白利

【摘要】?目的?分析肥胖2型糖尿病（T2DM）患者采用生酮飲食聯合利拉魯肽的治療效果。方法?選取2019年2月～2020年2月收治的60例肥胖T2DM患者，按隨機數字表分為研究組（n=30）、對照組（n=30），對照組采用二甲雙胍聯合生酮飲食治療，研究組采用生酮飲食聯合利拉魯肽治療。治療3個月，比較兩組患者的胰島素分泌功能、血糖水平、肥胖相關指標等治療效果。結果?治療3個月后，研究組血糖指標、肥胖指標均低于對照組（P<0.01或0.001）;且研究組胰島素分泌功能指標改善情況均優于對照組（P<0.01）。結論?肥胖T2DM患者采用生酮飲食聯合利拉魯肽治療可糾正糖代謝紊亂現象，改善肥胖狀況及胰島素分泌功能，降低血糖水平，適合肥胖T2DM患者選用。

【關鍵詞】?胰島素分泌功能;血糖;利拉魯肽;T2DM;體重

中圖分類號：R587.1?文獻標志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.01.010

【Abstract】?Objective?To analyze the effect of ketogenic diet combined with liraglutide on patients with obesity type 2 diabetes mellitus （T2DM）.Methods?60 cases of obese T2DM patients admitted to hospital from February 2019 to February 2020 were selected and divided into study group and control group by random number table， with 30 cases in each group. The control group were treated with metformin combined with ketogenic diet， while the study group were treated with ketogenic diet combined with liraglutide. After 3 months of treatment， the therapeutic effects of insulin secretions， blood glucose levels and body masses were compared between the two groups.Results?After 3 months of treatment， the blood glucose and body mass indexes of the study group were all lower than those of the control group （P < 0.01 or 0.001）， and the improvement of insulin secretion function in the study group was better than that in the control group （P < 0.01）.Conclusion?Ketogenic diet combined with liraglutide in the treatment of obese T2DM patients can correct the disorder of glucose metabolism， effectively control body mass， improve insulin secretion function， and reduce blood glucose level， which is suitable for patients with obese T2DM.

【Key words】?insulin secretion function; blood glucose; liraglutide; T2DM; weight

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是糖尿病的主要類型，約占90%以上[1]。肥胖是T2DM患者的一個常見誘因，長期肥胖者糖尿病發生率是非肥胖者的4倍，肥胖時間越長、程度越嚴重，糖尿病風險越高[2]。肥胖者糖耐量減低，胰島素分泌功能受損更明顯。所以，有效控制體重、降低血糖水平、加強體重管理對T2DM患者十分重要。生酮飲食是通過限制性攝入熱量、碳水化合物、適當調高脂肪、蛋白質比例，加快脂肪、蛋白質消耗，降低血糖水平，糾正糖代謝紊亂現象[3～4]。基于此，觀察肥胖T2DM患者采用生酮飲食聯合利拉魯肽的治療效果，旨在尋找更佳的治療方法。

1?資料與方法

1.1?一般資料

本次研究對象選自本院2019年2月～2020年2月收治的60例肥胖T2DM患者，按隨機數字表分為研究組、對照組，每組30例。研究組中男性16例，女性14例;年齡22～77歲，平均（49.4±5.9）歲;體重指數（BMI）28～32 kg/m2，平均（29.2±0.3）kg/m2;病程4～18年，平均（11.2±2.7）年;對照組中男性16例，女性14例;年齡23～78歲，平均（49.1±6.1）歲;BMI為28～33kg/m2，平均（29.4±0.4）kg/m2;病程3～17年，平均（11.0±2.5）年;兩組患者一般資料對比差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2?納入與排除標準

納入標準：（1）患者均符合2013年版《中國2型糖尿病防治指南》關于T2DM診斷標準;（2）男/女腰圍>95/85 cm，BMI≥28 kg/m2;（3）本次研究獲得醫院醫學倫理委員會審批，患者均知情同意。排除標準：（1）糖尿病嚴重并發癥;（2）對治療藥物過敏;（3）嚴重器質性病變;（4）近一個月接受其他影響觀察結果方案治療者。

1.3?治療方法

對照組采用二甲雙胍聯合生酮飲食治療，生酮飲食：參照2019年版《生酮飲食干預T2DM中國專家共識》、患者體重制訂飲食計劃，其中脂肪占比為20%～30%，如鱈魚、金槍魚、三文魚、沙丁魚、海鮮產品、山核桃、杏仁等富含ω-3脂肪酸食物。碳水化合物占比為20%～30%，如一頓一片30 g的面包或1/3碗大米飯或160 mL無脂酸奶等。蛋白質占比為30%～60%，如大豆、乳、瘦肉、蛋類。具體方案為：早餐為1個煮雞蛋+200 mL小米粥或豆漿，午餐和晚餐為<200 g的無淀粉蔬菜（西蘭花、菠菜、油麥菜、莧菜等）+50 g瘦肉+1個能量棒（總熱量149卡路里，其中脂肪3.84 g、蛋白質14.4 g、碳水化合物24 g）。每天飲水量應不低于2 L，補充機體所需礦物質、維生素，如牛奶、胡蘿卜、魚肝油、西紅柿等。每天堅持有氧運動60 min，如慢跑、騎自行車、游泳等，戒煙酒。每天檢測尿酮水平，分析脂肪分解情況，調整飲食計劃。鹽酸二甲雙胍片（生產廠家：天津太平洋制藥有限公司，國藥準字號：H12020797 ，規格：0.25 g）餐前口服0.5 g/次，3次/d，治療3個月。

研究組采用生酮飲食聯合利拉魯肽治療，利拉魯肽注射液皮下注射（生產廠家：丹麥諾和諾德公司，批準文號：S20160004，規格：3 mL：18 mg），0.6 mg起始，無不適癥狀1周后加量至1.2 mg，1次/d，治療3個月。

1.4?觀察指標

治療3個月，比較兩組患者的胰島素分泌功能[胰島素原（TI）、空腹胰島素（FINS）、餐后2 h胰島素（2 h PINS）]、血糖[空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）]水平、肥胖相關指標[腰圍、體重、BMI]變化情況。采集兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL進行血糖、胰島素分泌功能指標檢測，2 h PG、FPG經葡萄糖氧化酶法檢測，HbA1c經免疫透射比濁法檢測，胰島素分泌功能通過75 g葡萄糖耐量試驗檢測。

1.5?統計學方法

采用統計學軟件SPSS 21.0處理，計量資料符合正態分布使用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2?結?果

2.1?兩組血糖水平比較

治療前兩組FPG、2 h PG、HbA1c水平比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，研究組FPG、2 h PG、HbA1c水平均低于對照組（P<0.01或0.001）。見表1。

2.2?兩組肥胖相關指標比較

治療前，兩組體重、腰圍、BMI比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，研究組腰圍、體重、BMI均低于對照組（P<0.001）。見表2。

2.3?兩組胰島素分泌功能比較

治療前兩組FINS、TI、2 h PINS水平比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，研究組FINS、TI、2 h PINS水平均高于對照組（P<0.01或0.001）。見表3。

3?討?論

糖尿病是一種在全球范圍內流行的慢性代謝性疾病，因胰島素分泌缺陷導致脂肪、蛋白質、碳水化合物代謝紊亂，典型特征為高血糖、“三多一少”[5～6]。據臨床相關研究顯示全球肥胖者超過7億，而肥胖是T2DM的常見誘因，與血脂異常、胰島素抵抗、代謝紊亂密切相關，通過飲食干預控制體重是臨床治療T2DM最簡單有效的方法。

生酮飲食是一種合理安排飲食成分比例的飲食計劃，強調攝入低熱量、低碳水化合物類食物，模擬人體饑餓的生理狀態，增加脂肪、蛋白質消耗，改變人體能量儲存及消耗方式，有效控制體重，減少肥胖對胰島素分泌功能的損傷[7]。酮體是肝能源輸出的一種方式，是脂肪在肝臟代謝的中間產物，生酮飲食過程中脂肪酸氧化產生大量乙酰輔酶A，酮體分泌明顯增多，因此得名為生酮飲食。常規飲食時，腦組織的供能來源為葡萄糖，當生酮濃度>4 mmol/L時，也可為腦組織供能。血液中酮體濃度最高時，血糖水平可維持正常生理水平，不會發生低血糖[8～9]。同時，酮體有抑制食欲的作用，蛋白質攝入后會產生飽腹感，提升高密度脂蛋白含量，糾正血脂異常，控制體重的同時預防心血管并發癥。胰高血糖素樣-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）源自胃腸道，經葡萄糖刺激作用后形成。與GLP-1受體結合后激活細胞內信號轉導通路，改善細胞功能，增強胰島素敏感性，具有降糖、控制體重的雙重作用[10～11]。利拉魯肽為新型GLP-1受體激動劑，含有兩個Val8GLP-1（7-37） C端，可抑制二肽基肽酶，小肽分子鏈連接lgG4-Fc片段N端，修飾氨基酸位點，保護胰島β細胞，減輕細胞毒性，有效控制體重，降低FPG、2 h PG、HbA1c水平，提高藥物安全性[12～13]。利拉魯肽用藥方便，不受用藥時間的影響，提高了患者的用藥依從性。本文研究組治療后的血糖水平、肥胖相關指標均低于對照組，與王開芹等[14]研究結果相似，說明生酮飲食聯合利拉魯肽可有效控制患者的體重、改善體型、降低血糖水平。同時本研究發現研究組胰島分泌功能改善明顯，生酮飲食聯合利拉魯肽通過降低體重、血糖水平促進胰島分泌，保護心血管，優化整體治療效果[15]。本次研究所選樣本量較少，利拉魯肽價格昂貴在臨床應用較少，且未對不良反應進行深入研究，需要臨床進一步深入研究。

肥胖2型糖尿病與患者的胰島素分泌功能、飲食習慣密切相關，生酮飲食嚴格遵循低碳水飲食方案，用脂肪代替碳水化合物，加快自身脂肪消耗，改善肥胖狀況，降低血糖水平，增加大腦功能，改善患者生活質量。聯合利拉魯肽可改善肥胖T2DM患者的胰島素分泌功能，增強胰島素敏感性，有效糾正糖代謝紊亂現象，提高整體治療效果，值得臨床推廣。

參?考?文?獻

[1]?楊亞鋒，王萍，王利，等.2型糖尿病合并腹型肥胖男性患者胰島素抵抗與內臟脂肪面積相關性研究[J].陜西醫學雜志，2020，49（6）：717-719.

[2]?陳嬌月，山秀杰，劉敏，等.骨化三醇聯合二甲雙胍對腹型肥胖2型糖尿病早期腎病的影響[J].河北醫學，2020，26（4）：602-605.

[3]?雷永富，李敏.二甲雙胍+低熱量飲食治療對肥胖型2型糖尿病患者性激素的作用[J].中國男科學雜志， 2007，21（7）：53-55.

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[5]?欒健，宋一全，姚民秀，等.讓胰島β細胞修生養息：以高脂低碳生酮飲食干預為核心的“五位一體”2型糖尿病整合治療新方案[J].實用臨床醫藥雜志，2019，23（11）：1-6.

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[13]?陳幼芳，杜劍峰，吳家詳，等.小鼠多能干細胞誘導的功能性胰島素分泌細胞對1型糖尿病小鼠的治療作用研究[J].中國糖尿病雜志，2020，28（1）：49-55.

[14]?王開芹，孫卓浩，謝大帝.利拉魯肽注射液聯合精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（50R）治療肥胖型2型糖尿病患者的臨床研究[J].中國臨床藥理學雜志，2020，36（15）：2205-2208.

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（收稿日期：2020-09-21?修回日期：2020-12-02）

（編輯：王琳葵?梁明佩）