廣西地區鼻咽癌患者延續性護理的現狀

2021-02-22 07:32:25蔣青玉李湘

右江醫學 2021年1期

蔣青玉李湘

【關鍵詞】?廣西地區;鼻咽癌;延續性護理

中圖分類號：R739.6?文獻標志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.01.014

近年來全球每年罹患頭頸部腫瘤的患者呈上升趨勢[1]，鼻咽癌是頭頸部惡性腫瘤之一，在耳鼻喉惡性腫瘤發病率中居首位[2]，腫瘤發生的部位在鼻咽頂部和側壁黏膜上皮細胞。好發年齡40～50歲，男性居多，具有種族性和地域性特點，亞洲地區黃種人多見，歐美地區白種人罕見[3]。國內以南方地區多發，廣東、廣西居首。放射治療因效果確切而成為鼻咽癌的主要治療方法，但放射線在殺傷癌細胞同時，也損傷腫瘤周圍正常組織和器官，因此治療后均會出現不同程度的放射性損傷。相關研究報道，口干、張口困難及咀嚼肌紊亂、頸部纖維化、重度營養不良的發生率分別100%、90%、89.9%、80.7%[4～6]，且隨著生存期的延長而逐漸增加，尚無有效解決方法，嚴重影響患者的生活質量。廣西作為鼻咽癌高發地區之一，以梧州市為代表的發病率高達66.09/10萬[7]，病例散發于各地市縣，因此，如何預防并減輕放療后的并發癥尤其是晚期并發癥，是我區防治工作重點，提高生存期同時提高生活質量，實施有效的延續護理具有極其重要的意義。

1?延續護理概念及核心要素

世界衛生組織（WHO）定義的延續護理是指護理人員對在不同場所轉移期內患者發生的健康問題給予積極的應對與處理，保證患者的衛生服務質量，將住院護理延伸到社區、家庭的護理模式[8]。亦是根據患者合理需求，醫療保健者為其提供無縫隙、連續性的護理，使其最大地促進疾病的康復，促進患者實施有效的自我管理的過程[9]。目前，延續護理已廣泛應用于高血壓、糖尿病、腦卒中等慢性病管理領域中，是將住院護理延伸，真正體現優質護理服務的內涵，以患者為中心的服務延伸到社區及患者家庭。延續護理的三個核心要素是信息的連續性、關系的連續性和治療護理的連續性。

2?鼻咽癌延續護理的研究現狀

2.1?國外延續護理研究現狀

早期的延續護理起源于美國19世紀，它是美國政府為了控制日漸增多的老年慢性病患者的醫療費用而出現的出院健康服務理念。美國專家提出延續性護理的目的是提高患者自我疾病的管理能力以及家屬的照護能力，改善生活質量，提高滿意度，降低再入院率[10]。并將其設計為出院和居家兩部分。SHORTELL等[11]認為可通過設計一系列護理活動來保證患者在不同健康照顧場所或不同層次健康照顧機構之間轉移時接受到協調性、連續性的健康服務。如今已形成了高級實踐護士（APN）延續性護理、以護士為主導的延續護理、以病人為中心的居家醫療延續護理3個延續護理模式。國外的延續護理體系已較成熟，廣泛應用于各種疾病的延續護理中，但因鼻咽癌的發病具有明顯的種族性和地域性[13]，關于鼻咽癌的研究國外大多數集中于治療，而放療后患者的延續性護理罕見報道。

2.2?國內延續護理研究現狀

臺灣成功大學1984年成立專門的組織機構，并由專業的醫療團隊為患者制訂出院計劃，目的在于使出院患者出院后能繼續獲得完善的、連續的照顧。近年來，我國政府非常重視延續護理的發展，2009年起延續護理成為公立醫院改革目標之一[12]，延續護理相關研究至2012年底已在國內大部分地區展開。目前，延續護理主要用于慢性病如高血壓、糖尿病、腦卒中等，鼻咽癌的研究較少。鼻咽癌放射治療結束后，會引起不同的不良反應，如放射性口腔黏膜炎、口干、放射野皮膚損傷、聽力下降、張口困難、頸部組織纖維化等反應，這些不良反應明顯影響患者后期的生活質量。因此出院后的患者仍然有較高的獲取正確疾病信息、康復訓練信息及健康照護需求[13]。目前，我國鼻咽癌延續性護理的干預方式主要是通過家庭訪視、電話隨訪、電子郵件、基于網絡平臺（如APP、QQ、微信等）的健康教育、建立鼻咽癌病人俱樂部等形式進行。

2.3?廣西區內鼻咽癌延續護理研究現狀

廣西地處于全國的邊遠山區，大多數鼻咽癌患者來自農村，而出院前教育對預防遠期并發癥，尤其是出院后≥6個月后并發癥的作用效果欠佳，家庭訪視對于大多數居住在農村的鼻咽癌患者來說，醫護人員的訪視能力不足，電話聯系可能因患者未接電話或者更換手機號碼、號碼錯誤等原因而導致失訪。1978年在廣西成立“廣西鼻咽癌防治協作組、鼻咽癌現場研究基地——蒼梧縣鼻咽癌防治所”，1979年在廣西壯族自治區人民醫院成立鼻咽癌研究病房。如今各大醫院通過信息通信（患者關愛APP平臺、微信群、QQ群）技術，為鼻咽癌患者建立隨訪平臺，使地處網絡信息通暢地區的患者與醫護有較好的信息交流，醫護人員可通過與患者進行有效的溝通，了解治療后并發癥發生發展規律，根據發生規律適時采取相應干預措施減輕并發癥痛苦，提高了患者的生活質量。但對于地處信息通信較差的邊遠山區患者來說，因網絡質量的因素導致醫護不能有效溝通，隨訪不能實時跟進，延續護理的需求更待提高。

3?廣西鼻咽癌患者延續護理的主要內容

鼻咽癌患者放療后遠期并發癥發展緩慢，而預防并發癥的發生需要患者長期堅持康復訓練。康復訓練依從性將直接影響患者并發癥發生的情況，進而影響患者的生活質量。廣西地處于全國的邊遠山區，大多數鼻咽癌患者來自農村，患者康復訓練的依從性更低，出院前健康宣教對預防遠期并發癥效果欠佳。

3.1?口腔的護理及康復訓練

因放射治療對腮腺組織的損傷導致患者口腔分泌唾液減少，出現口干癥狀。唾液分泌減少導致口腔容易感染，進一步加重口腔黏膜的炎癥，因此口腔的檢查、清潔衛生、營養支持是預防的關鍵措施[14]。每日用軟毛牙刷及含氟牙膏早晚刷牙，教會患者采用中華醫學會推薦的貝氏刷牙法，每2～3個月更換一把牙刷。每次餐后漱口，并教會患者正確的漱口方法：每次漱口持續3～5分鐘。將漱口水含在口內，閉口，鼓動兩頰部及唇部，使漱口水在口腔內上下左右不停的翻動，利用翻動的水反復沖洗口腔內各部位，及時清除藏在牙齒之間、牙齒與口腔黏膜之間的食物殘渣和牙垢。少量多次飲水或隨身攜帶飲用水，可煮一些潤肺、生津、止渴的涼茶飲用，如：金銀花、菊花、竹葉、百花舌蛇草等。平時亦可以咀嚼口香糖、含花旗參等來刺激唾液分泌。若口干嚴重，可使用口腔噴霧劑以改善不適癥狀。盡量以燉、燜、煮、蒸的方式烹調食物，多放些水，使食物柔軟、含水量充足。主食以稀爛軟飯代替干飯，切記避免太稀。進食面包、饅頭、餅干等較干食物時，以牛奶、湯汁、飲料先浸潤，待食物軟化后再食用。為了幫助吞咽，可在進餐時不間斷飲用少許湯或水來代替唾液。可以選擇一些如布丁、果凍、蒸蛋等質地較軟、較細、容易吞咽的點心進食。為了減輕腫瘤患者放療后口干的癥狀，平常可以在兩餐之間口含或咀嚼冰鎮的西瓜、桃、櫻桃、葡萄等，但切記進食大量冰鎮水果。盡量避免飲用太甜或含咖啡因的飲料（如可樂），以免口渴加重。吸煙、喝酒會加重口干的癥狀，因此應戒煙、戒酒。因放療會導致放射野皮膚、肌肉、骨骼組織及顳頜關節的損傷，導致患者放療遠期出現張口困難、頸部僵硬等現象，嚴重影響患者生活質量，目前并發癥的治療效果欠佳，最有效的手段是長期堅持康復訓練[5]。開口訓練方法：將嘴最大幅度張開，正常成人張口最大寬度可容納并排豎直四指的寬度，停頓3 s，慢慢恢復原位，閉合后輕叩牙齒，如此反復進行，每天3次，每次15～20分鐘，鍛煉咀嚼肌和顳頜關節。頸部訓練方法：患者坐穩后，頭向一側旋轉至最大幅度，停頓2～3 s，慢慢恢復原位，同法再向另一側旋轉至最大幅度，每次10下，每日3次以上或將頭部緩慢的進行左右、抬頭、低頭的“米”字形緩慢運動，30～50次/日，切記轉速勿過快，力度勿過大，持續的康復訓練可減少放療后頸部肌肉纖維化和僵硬等并發癥的發生[15]。鍛煉時間從放療第1天開始，直至終身。

3.2?頭頸部放療區的皮膚護理

放射治療對患者頭面部及頸部皮膚有不同程度的放射性損傷，部分患者頸部皮膚放射性損傷將持續到放療結束的2～4周[16]。告知患者仍需保持放療局部皮膚清潔、干燥，使用溫水清潔（潰爛者禁止），避免使用肥皂、香皂、沐浴露、含鋅的護膚霜、含鋁的除臭劑、香水、碘酊、乙醇等，放療局部皮膚禁忌過冷、過熱、高溫、低溫刺激，禁忌自行使用未經醫生或護士確認的藥物涂抹皮膚，穿無領、寬松棉質的上衣，不戴項鏈、鑰匙等金屬物品，外出攜帶防紫外線的傘具，忌陽光直射。

3.3?鼻腔及耳部的護理

鼻咽部放療對鼻腔黏膜的損傷導致患者出現鼻干、鼻塞、分泌增多等癥狀，甚至出現放射性鼻竇炎。鼻干者可遵醫囑使用液狀石蠟潤滑鼻腔，鼻塞者可在醫生的指導下使用麻黃堿減輕癥狀，每天用0.9%的生理鹽水或海水鹽巴沖洗鼻腔，充分有效去除鼻腔內的分泌物和結痂，持續有效的鼻腔沖洗可明顯減輕患者鼻咽黏膜反應及鼻腔/鼻咽分泌物分度，減少鼻竇炎的發生[17]。葉富英等[18]研究顯示，中藥超聲霧化鼻吸入聯合鼻腔沖洗可降低鼻咽癌患者放射治療后鼻竇炎的發生率。鼻咽癌放療患者鼻腔沖洗力度勻速即可，切記不可用力過猛，球囊式沖洗力度不易控制，壓力過大時易引起鼻出血，甚至中耳炎的發生，壓力過小時又無法完全清除分泌物及痂皮，可選擇20～30 mL的注射器沖洗鼻腔，沖洗時注意觀察沖洗液的顏色，如出現大量血性沖洗物時應暫停沖洗[19]。耳部的護理：鼻咽癌耳前放射的必經部位為外耳和中耳，為達到根治疾病目的，難免會對其造成損傷。分泌性中耳炎是鼻咽癌放療后常見的并發癥之一，主要表現為耳鳴、耳痛、聽力下降等，外耳的損傷主要以皮膚和軟骨損害為主，中耳的損害主要以SOM和鼓膜穿孔為主，進而患者會出現耳流膿、耳漏、鼓膜穿孔等，治療以對癥治療或鼓膜置管術為主[20]。出現耳流膿、耳漏時禁忌填塞、沖洗內耳，外耳道可遵醫囑進行清潔，動作需輕柔。囑病人保持耳周皮膚清潔，洗澡或洗頭時避免水進入耳部，不隨意掏挖耳道，有炎癥時及時就醫治療。鼻腔沖洗時避免壓力過大、用鼻呼吸、說話等，以免引起中耳炎，為患者提供綜合性、連續性、個性化的護理措施以減輕患者痛苦[21]。

3.4?營養支持及護理

腫瘤、抗腫瘤治療、患者自身因素等多種因素共同作用使鼻咽癌患者容易發生營養不良。放化療期間，在消耗增加和攝入減少的雙重作用下更易發生重度營養不良，營養狀況是生活質量主要評分標準[6]。因此鼻咽癌患者飲食亦遵循腫瘤患者營養治療指南[22]合理調節飲食，食物宜多樣化，選擇高蛋白、高熱量、高維生素、低脂和易消化的食物，主食宜選米、面類，選擇牛奶、蛋類、魚類等優質蛋白食物，新鮮蔬菜、水果和豆類食物可多食，水果可選蘋果、梨、橙、西瓜、葡萄等，熏、烤、腌制類食品宜少食，辛辣、油炸等刺激性食物忌食，禁煙酒。可少量多餐增加營養，盡可能通過增加營養來提高機體的免疫功能，平常多注意添加衣物，避免發生感冒。

4?當前廣西地區鼻咽癌延續性護理的主要干預方式

遠期生存率和遠期生存質量是國際上對惡性腫瘤治療效果的評價標準。臨床上對于鼻咽癌患者來說，選擇合理治療方案提高遠期生存率，后期的延續護理是提高患者生存質量的關鍵。相關研究[23～26]顯示，通過電話、各種可行的通訊設備、患者或患者家庭APP平臺、多學科協作護理模式、微信、QQ平臺、以家庭為中心等均可以提高鼻咽癌出院患者自我管理效能和生活質量。目前我區醫療護理模式已能緊跟全國的發展，多種鼻咽癌延續護理模式：信息網絡平臺、患者或患者家庭延續性可移動的APP平臺、多學科協作護理模式、醫務社工合作、以家庭為中心的延續護理、微信、QQ等延續護理模式，在一定的程度上滿足了患者出院后康復的需求。

5?目前廣西鼻咽癌延續性護理實施中存在的問題

目前從眾多文獻可了解廣西的鼻咽癌患者延續性護理實施中存在的問題。從時間上，將治療期間及出院后居家期并發癥的發生分開進行研究，未能連續觀察其完整的發生發展規律[17，27]。從內容上，研究的癥狀也較單一，系統的并發癥研究報道較少[28]，概述其毒副反應的種類及頻率的較多，針對并發癥隨時間的變化趨勢研究不多[29]。從形式上，主要以單一的醫生或護士觀察干預研究為主，以多學科團隊協作的研究甚少;患者被動接受觀察干預的研究較多，主動及時反饋不良反應的研究較少[30];從研究目的上，大多數是監測其發生情況，以此來評價臨床治療的效果，而對并發癥如何進行系統有效的干預研究少[27]。近年來各大醫院通過信息通信技術（患者關愛APP平臺、患者及患者家庭延續性護理平臺、多學科協作護理模式、醫務社工合作、以患者家庭為中心、微信群、QQ群），使地處網絡信息通暢地區的患者與醫護有較好的信息交流，醫護人員可與患者進行有效的溝通，了解治療后并發癥發生發展規律，根據發生規律適時采取相應干預措施減輕患者并發癥的痛苦，為患者提供連續性、專業、個性化的護理，提高患者依從性及自我疾病報告結局，降低并發癥的發生率及發生程度，改善患者的生活質量。但對于地處信息通信技術較差的邊遠山區患者或年齡較大且不懂使用智能手機的老年鼻咽癌患者來說，因網絡質量、通訊設備缺乏等因素導致醫護患不能有效溝通，延續性護理不能與時俱進，提高延續護理的需求更為迫切。

6?小結及展望

廣西鼻咽癌延續護理仍處于發展探索階段，但相較于20世紀70、80年代鼻咽癌患者的延續護理措施已明顯改善。相信隨著5G大數據時代的到來，有望普遍加強廣西，特別是邊遠山區的鼻咽癌患者的信息溝通，提升延續護理的質量及數量，使延續性護理與時俱進，降低廣西鼻咽癌患者放療后不同時期并發癥的發生率，提高生存率及生活質量，真正體現延續護理的內涵。

致謝：感謝翁敬錦博士的指導及幫助！

參?考?文?獻

[1]?BRAY F，FERLAY J，SOERJOMATARAM I，et al.Global cancer statistics 2018：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA：A Cancer J Clin，2018，68（6）：394-424.

[2]?許娟，蔡長青，李玉嬋，等.鼻咽癌放療后頸部纖維化的研究進展[J].醫學綜述，2018，24（22）：4480-4485.

[3]?SOONG Y L，Tham I W K.Epidemiology of nasopharyngeal carcinoma [J].Epidemiology，2014：5-20.

[4]?孫政，古維立，曹杰.加速康復外科應用的現狀及展望[J].廣東醫學，2016，37（18）：2699-2701.

[5]?胡紹毅，宮海燕，趙甜，等.張口訓練操對鼻咽癌患者放療后功能鍛煉的效果[J].重慶醫學，2019，48（10）：1800-1801.

[6]?魏學燕，李瑩，胡德勝.鼻咽癌患者放化療期間的營養狀況及其影響因素[J].腫瘤防治研究，2020，47（7）：524-530.

[7]?鄧洪，曾毅，王培中，等.廣西鼻咽癌預防研究[J].廣西科學，1994，1（4）：61-66.

[8]?王少玲，黃金月.延續護理實踐的現狀與發展趨勢[J].中國護理管理，2017，17（4）：433-438.

[9]?張曼莉，李平，李菲，等.銀屑病延續護理研究進展[J].護理研究，2018，32（22）：3521-3524.

[10]?NAYLOR M，BROOTEN D，JONES R，et al.Comprehensive discharge planning for the hospitalized elderly.A randomized clinical trial[J].Ann Intern Med，1994，120（12）：999-1006.

[11]?SHORTELL S M，RUNDALL T G，HSU J.Improving patient care by linking evidence-based medicine and evidence-based management[J].JAMA，2007，298（6）：673-676.

[12]?尹海鷹，覃后繼.肺癌放化療患者出院后延續性護理研究進展[J].右江醫學，2017，45（1）：101-104.

[13]?陸美芹，倪杰，陸勤美，等.鼻咽癌放射治療患者延續性護理需求的調查研究[J].國際護理學雜志，2016，35（12）：1610-1612.

[14]?劉明珠，韓非.腫瘤治療相關口腔黏膜炎的研究進展[J].中華放射腫瘤學雜志，2018，27（9）：869-872.

[15]?LIRA F S，DOS SANTOS T，CALDEIRA R S，et al.Short-term high-and moderate-intensity training modifies inflammatory and metabolic factors in response to acute exercise[J].Front Physiol，2017，8：856.

[16]?張娜，宋金霞，王宏橋，等.鼻咽癌同步放化療患者癥狀群的縱向研究[J].護理學報，2019，26（23）：6-10.

[17]?盧佳美，楊麗，黃曉君，等.網絡平臺延續健康管理在鼻咽癌出院病人延續護理中的應用[J].護理研究，2020，34（20）：3587-3593.

[18]?葉富英，蔡亞紅，朱玲蘭，等.鼻咽癌中藥超聲霧化鼻吸入聯合鼻腔沖洗預防放射性鼻竇炎的療效觀察[J].護理與康復，2020，19（6）：1-4.

[19]?曾琳，劉麗萍，陳彩云，等.不同鼻腔沖洗法在鼻咽癌放療患者中的應用[J].護士進修雜志，2020，35（1）：83-85.

[20]?雷靂，王丹妮，郝欣平，等.鼓膜置管術治療放射性分泌性中耳炎的療效及其并發癥處理[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2020，34（4）：334-337.

[21]?易炳英，駱文龍，吳燕君.放射性分泌性中耳炎患者應用健康教育護理的效果研究[J].實用臨床護理學電子雜志，2020，5（3）：125，131.

[22]?李濤，呂家華，郎錦義，等.惡性腫瘤放療患者營養治療專家共識[J].腫瘤代謝與營養電子雜志，2018，5（4）：358-365.

[23]?底瑞青，李國文，趙玉林，等.移動醫療APP對鼻咽癌患者放化療出院后并發癥及生活質量的影響[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，31（3）：215-218，222.

[24]?許麗媚，張朝鳳，楊秋花，等.微信平臺延續護理對鼻咽癌放療出院患者張口困難康復的影響[J].廣西醫科大學學報，2017，34（2）：315-318.

[25]?張娟，張超，郭婷.我國腫瘤多學科協作護理模式的文獻計量學分析[J].護士進修雜志，2019，34（16）：1529-1533.

[26]?黃曉艷，張金桃，傅桂芬，等.以家庭為中心的延續護理對鼻咽癌患者心理應激及治療療效的影響[J].現代中西醫結合雜志，2020，29（12）：1342-1346.

[27]?廖婷婷，楊麗，王仁生，等.鼻咽癌患者家庭延續性護理平臺的構建與應用研究[J].中華護理雜志，2020，55（9）：1399-1405.