機器人膀胱癌根治術治療75歲及以上膀胱癌

王健閣 朱照偉 范雅峰 張雪培

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，鄭州 450052)

膀胱癌是我國泌尿系統(tǒng)最為常見的惡性腫瘤[1]，隨著年齡的增長，發(fā)病率呈上升趨勢[2]。大約75%的膀胱癌為非肌層浸潤性膀胱癌，對于肌層浸潤性膀胱癌或腫瘤進展風險較高的非肌層浸潤性膀胱癌患者，應首先考慮根治性膀胱切除術[3]。高齡患者因基礎疾病、身體狀況以及圍手術期高并發(fā)癥及死亡率而成為泌尿外科醫(yī)師一大挑戰(zhàn)[4]。近年來，機器人輔助腹腔鏡手術因更為精細的操作在減少術后并發(fā)癥、術中出血量和縮短住院時間等方面的優(yōu)勢在膀胱癌根治性切除術中廣泛應用[5]。但是機器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)在高齡膀胱癌根治術中運用鮮有介紹。2015年1月～2019年1月我科行機器人膀胱癌根治術治療58例≥75歲膀胱癌，報道如下，旨在探討機器人膀胱癌根治術的安全性及有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組58例，男46例，女12例。年齡(78.7±3.3)歲。48例因肉眼血尿首次就診，8例因下尿路刺激癥狀就診，2例行彩超體檢提示膀胱腫瘤。腫瘤直徑(4.0±1.6)cm，其中46例腫瘤最大直徑≥3 cm。腫瘤單發(fā)32例，多發(fā)26例。腫瘤位于三角區(qū)3例，側壁12例，后壁16例，前壁4例，頸口2例，頂壁1例，三角區(qū)及側壁4例，后壁及側壁3例，側壁及前壁2例，頸口及側壁1例，后壁、側壁及三角區(qū)1例，腫瘤充滿整個膀胱黏膜面9例。術前臨床分期：T1期17例，T2期32例，≥T3期9例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ級35例，Ⅲ級23例。合并腎積水23例。18例未合并基礎疾??；24例僅合并1種基礎疾病，分別是原發(fā)性高血壓10例、冠心病5例、心房纖顫2例、慢性阻塞性肺病2例、腦梗死1例、胃潰瘍1例、甲狀腺機能亢進2例、間歇性頭暈病1例(考慮腦血管病變)；13例合并2種基礎疾病，包括原發(fā)性高血壓、腦梗塞6例，原發(fā)性高血壓、糖尿病3例，原發(fā)性高血壓、冠心病1例，糖尿病、冠心病1例，腦梗死、冠心病1例，腦梗死、心動過緩(已置入心臟起搏器)1例；3例合并3種基礎疾病，其中原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病1例，原發(fā)性高血壓、糖尿病、心房纖顫1例，原發(fā)性高血壓、糖尿病、腦梗死1例。7例有腹部手術史：2例闌尾切除手術史，3例膀胱部分切除手術史，1例疝修補手術史和1例膽囊切除手術史。

病例選擇標準：①年齡≥75歲，肌層浸潤性膀胱癌、高危非肌層浸潤性膀胱癌、鱗癌、腺癌、小細胞癌等特殊病理類型膀胱癌；②反復出血、疼痛、感染，腎臟積水，嚴重影響患者生活質量；③心肺功能經(jīng)心內科、呼吸科、麻醉科會診可耐受根治手術；④滿足①或者②且患者及家屬強烈要求手術。排除標準：①術前影像學提示淋巴結或者遠處臟器轉移；②預期壽命<3個月；③患者及家屬保留膀胱意愿強烈。

1.2 方法

58例均行改良整體法達芬奇機器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治術[6]，主要操作如下。①建立通道：取20～30°頭低腳高位，鎖定機器人后，1、2號臂分別連接單極電凝彎剪、雙極電凝鉗。第一切口位于臍上緣，置入12 mm trocar，作為鏡頭孔，維持氣腹壓力在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。直視下完成其他5個操作通道的建立：第2、3 孔分別在臍下2 cm，左右腹直肌外側緣，為機械臂1和2號臂8 mm通道；左側肋緣下4 cm處置入12 mm trocar，為第一輔助孔，左髂前上棘內上方置入5 mm trocar為第二輔助孔；右側髂前上棘內上方置入12 mm trocar作為備用輔助通道(圖1)。②結扎雙側輸尿管：在髂血管上方打開后腹膜，先游離雙側輸尿管至膀胱壁內段，Hem-o-lok夾閉后切斷。手術順序先右后左，在處理左側時需將左側輸尿管從乙狀結腸后方拉至右側(圖2)。③離斷膀胱側韌帶：沿髂內血管向下分離至盆底，沿臍內側韌帶外側分離至盆底，然后依次用Hem-o-lock結扎臍側韌帶及膀胱上動靜脈(圖3)。④分離打開狄氏筋膜：打開膀胱后壁腹膜，分離輸精管及精囊，沿精囊及輸精管向下打開狄氏筋膜，向下分離至前列腺尖部(圖4)。⑤游離膀胱前壁，離斷前列腺韌帶：提起膀胱前壁,分離膀胱前間隙疏松組織，打開盆腔筋膜，顯露恥骨前列腺韌帶，并離斷。提起精囊游離前列腺側韌帶后依次用LigaSure電凝后離斷(圖5)。⑥離斷尿道，切除標本：LigaSure電凝后離斷陰莖背深靜脈復合體，Hem-o-lok夾閉尿管后切斷尿道，完整切除標本(圖6)。⑦盆腔淋巴結清掃：在髂血管分叉處開始依次清掃髂外動脈、靜脈、閉孔神經(jīng)及髂內動脈的淋巴結，注意保護閉孔神經(jīng)。女性病人將子宮附件及部分陰道壁切除，2-0可吸收線縫合陰道壁。取出標本。⑧尿流改道：采用輸尿管皮膚造口術。

圖1，2 通道建立、離斷輸尿管 圖3，4 分離側韌帶、打開膀胱后腹膜，分離進入狄氏筋膜 圖5，6 游離膀胱前壁、離斷尿道

1.3 觀察指標

手術時間(開始建立穿刺通道到皮膚切口縫合完畢)、術中出血量[量杯讀取吸瓶中血量+估算染血紗布塊血量(染血紗布塊重量-術前鹽水紗布重量，根據(jù)血液密度1.05 g/ml，估算出染血紗布塊血量)]、術后住院時間(出院標準：①術后切口疼痛評分≤3分或者口服鎮(zhèn)痛藥可很好的鎮(zhèn)痛；②恢復進食半流質或正常飲食；③無需靜脈補液；④可獨立下床自由活動；⑤無感染征象或輸尿管造口異常，如輸尿管造口缺血、壞死、漏尿等；⑥各器官功能良好)、是否輸血(參考2014版中國麻醉學指南與專家共識[7]，紅細胞輸注標準：①Hb≤70 g/L；②Hb≤100 g/L，存在活動性出血或者伴有明顯臨床缺氧癥狀與體征，如頭暈、乏力、心悸等。新鮮冰凍血漿輸注標準：①凝血酶原時間或活化部分凝血酶時間>1.5倍正常值或國際標準化INR比值>1.5、肝病患者>1.3；②伴有創(chuàng)面彌漫性滲血應立即輸注；③急性大出血在輸注大量保存期相對較長的紅細胞后，出現(xiàn)出血不止應立即輸注；④有先天性凝血功能障礙病史，有出血傾向)、是否轉入ICU(轉入ICU標準：①出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，影響預后，危及生命；②手術操作復雜，麻醉管理困難； ③呼吸功能衰竭，需要機械來維持呼吸進行治療；④結合患者本身身體素質，判斷患者術后是否需要加強監(jiān)護)、術后并發(fā)癥(根據(jù)Clavein嚴重程度分級系統(tǒng)進行分級[8])、病理結果(采用2009年腫瘤TNM分期系統(tǒng)及2004年WHO腫瘤分級標準)、術后3個月內再入院率及死亡率。

2 結果

58例均成功行改良整體法機器人膀胱癌根治術及輸尿管皮膚造口術，手術時間(146.1±33.2)min，術中出血量(186.9±104.4)ml，術后住院時間(9.3±3.1)d。58例術后尿道及輸尿管末端手術切緣均為陰性，52例為尿路上皮癌，其中高級別44例，低級別8例，4例同時合并前列腺腺癌；4例膀胱鱗癌；2例膀胱小細胞癌。40例T2期及以上，9例有淋巴結轉移。術后30 d內24例并發(fā)癥(4例術后同時出現(xiàn)腸梗阻、貧血2種并發(fā)癥)，發(fā)生率41.4%(24/58)：20例Clavien分級≤2級，包括3例切口脂肪液化，經(jīng)切口引流、換藥后愈合，1例肺部感染，經(jīng)相關科室指導后后予以抗感染、霧化處理好轉，3例泌尿系感染，根據(jù)尿培養(yǎng)結果采用敏感抗生素治療后好轉，7例腸梗阻，經(jīng)抑酸、禁食、胃腸減壓后好轉，10例因術中出血量多(結合患者術前Hb、HCT，對于高齡患者，通常術中出血量>400 ml或者術中出血量影響患者生命體征，麻醉醫(yī)師與手術醫(yī)師結合經(jīng)驗判斷是否需要輸血)或者術后貧血(達到以上輸血標準)，經(jīng)輸血治療后穩(wěn)定；4例Clavien分級≥3級，均因手術后意識恢復欠佳而轉入ICU，但術后24 h內返回普通病房。術后30～90 d內9例并發(fā)癥：泌尿系感染8例，其中7例經(jīng)門診更換輸尿管支架管、抗感染治療得到緩解，1例住院抗感染治療后恢復；1例多器官功能衰竭死亡。58例術后隨訪2～56個月，平均16個月，18例死亡，其中11例因腫瘤進展而死亡，1例考慮手術相關死亡，6例考慮非腫瘤原因死亡。18例死亡者術后生存2～26個月，平均12個月。

3 討論

膀胱癌多發(fā)于老年患者，隨著年齡的增長，膀胱癌的發(fā)病率越來越高，大約有45%的患者在診斷為膀胱癌時年齡超過75歲[9]。高齡膀胱癌患者可能合并心腦血管疾病、肺功能不全、下肢靜脈血栓等基礎疾病，無疑會增加圍術期的各種風險。根治性膀胱切除術本身就是一個高度復雜的手術，麻醉風險、圍手術期并發(fā)癥、死亡率均較高[10，11]。

目前，膀胱根治性切除有開放式膀胱癌根治性切除、腹腔鏡膀胱癌根治性切除及機器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治性切除。隨著外科微創(chuàng)技術的發(fā)展，機器人膀胱癌根治性切除術在臨床上的應用越來越廣泛，在改善圍手術期預后，包括疼痛、出血、輸血率和恢復期及腫瘤學結果等方面，有很大的優(yōu)勢[12，13]。

與傳統(tǒng)開放手術比較，機器人膀胱癌根治術能夠減少術中出血量、縮短住院時間、加快胃腸功能恢復，總體并發(fā)癥較少，并且可以達到與開放手術相似的腫瘤學結果[14]。孟銳等[15]回顧性比較達芬奇機器人輔助與傳統(tǒng)腹腔鏡手術的圍術期指標，機器人膀胱癌根治術在術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間、住院時間方面具有一定優(yōu)勢。黃健[16]在根治性膀胱切除術進展中指出，在盆腔淋巴結清掃方面，機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術更有優(yōu)勢。

本研究結果表明，高齡患者行機器人膀胱癌根治術后30 d內并發(fā)癥發(fā)生率為41.4%(24/58)，其中20例是輕微的并發(fā)癥(Clavien分級≤2級)，主要包括術中或者術后輸血以及腸梗阻，嚴重并發(fā)癥主要包括4例需要轉入ICU。Longo等[17]報道高齡患者行膀胱癌根治及輸尿管皮膚造口術后30 d內Clavien分級≥3級并發(fā)癥發(fā)生率為17%，包括死亡1例。本組術后30 d內無死亡病例，且嚴重并發(fā)癥發(fā)生率相對降低，結合我們的經(jīng)驗，我們考慮術后30 d內并發(fā)癥的發(fā)生與患者術前合并癥、手術時間以及術中失血量有關。本組術后30～90 d內9例出現(xiàn)術后并發(fā)癥，其中1例因多器官功能衰竭而死亡，我們考慮與手術相關，與目前報道的高齡患者行膀胱癌根治術后3個月內死亡率0～12.7%[18，19]相符；另8例我們認為是與尿流改道有關的輸尿管支架管相關并發(fā)癥。

對于高齡且有根治手術指征的膀胱癌患者，是否行根治性膀胱切除術，以及采用何種尿流改道方式，爭論較多[17，20]。Ingrid等[21]認為與回腸膀胱術相比，輸尿管皮膚造口術在手術時間、術中出血量、術后引流管拔除時間和術后住院時間方面均具有優(yōu)勢，且輸尿管皮膚造口術圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率較低。對于75歲及以上高齡患者，尿流改道方式我們傾向于采用輸尿管皮膚造口術。

高齡浸潤性膀胱癌或者高危膀胱癌患者如果不接受積極治療，大部分會死于膀胱癌，并且因局部進展會引起疼痛、出血、腎積水等致生活質量嚴重下降[22，23]。因此，對于能耐受膀胱根治性切除的老年患者，我們建議盡早行膀胱全切術，對于不能耐受手術或者保留膀胱意愿強烈的患者可采取短周期多次經(jīng)尿道深度電切聯(lián)合膀胱灌注化療[24]。關于機器人膀胱癌根治術，我們的初步經(jīng)驗是：①操作輕柔，高齡患者因血管迂曲、硬化，在清掃淋巴結過程中應仔細分離，避免損傷，盡量遠離血管鞘。術前評估血管病變、完善靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)風險評估，必要時使用他汀類藥物降脂、低分子肝素抗凝。②采用改良整體法機器人輔助腹腔鏡技術，僅使用2個操作臂，發(fā)揮機器人靈活性，節(jié)約手術成本，并且整體快速順行游離，縮短手術時間，減少術中出血量，術中對腸管的保護，較少術后腸梗阻的發(fā)生。③輸尿管皮膚造口可采用大網(wǎng)膜包裹，減少缺血壞死及狹窄的風險。④先切除膀胱，再行淋巴結清掃，可以獲得更寬闊的視野和空間。

2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中提到“根治性膀胱切除術屬于高風險的手術，圍手術期并發(fā)癥可達28%～64%，圍手術期死亡率為2.5%～2.7%”。結合本研究結果，我們認為機器人膀胱癌根治及輸尿管皮膚造口術對高齡膀胱癌患者中是安全、可行的手術方案，圍手術期內并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率及死亡率低。本研究有一定的局限性，樣本量不大，缺乏與腫瘤相關的長期隨訪結果，只觀察術后3個月的恢復情況，需要我們延長隨訪，以獲得更加全面的結果。

綜上，我們在高齡膀胱癌患者方面的初步經(jīng)驗表明，機器人輔助膀胱癌根治術安全有效，在圍手術期和短期臨床效果方面，取得較好的結果。對于每一位高齡患者，都需要我們充分評估患者身體狀況，嚴格把握手術絕對禁忌證與相對禁忌證，嚴密監(jiān)測患者圍手術期各指標，降低患者術后并發(fā)癥及死亡率。