原發性小腸腺癌合并膠囊內鏡致術后二次腸梗阻1例報告

張 迪 鄧 欣 賴建勤 黃華平 王利勇 龔 瑾

(暨南大學附屬第一醫院胃腸外科，廣州 510630)

小腸腺癌患病率低，臨床癥狀不典型，術前診斷主要通過影像學檢查和內鏡檢查確定。腸梗阻為膠囊內鏡的檢查禁忌證，膠囊內鏡導致術后腸吻合口梗阻在臨床較為少見。我科2019年7月收治1例原發性小腸腺癌合并術前膠囊內鏡殘留腸吻合口致二次腸梗阻，報道如下。

1 臨床資料

女，55歲。主因上腹痛1年，加重伴惡心嘔吐1個月于2019年7月1日入院。患者1年前間斷出現上腹部疼痛，未予重視及治療，1個月前反復嘔吐，可見膽汁樣胃內容物。2019年6月25日在外院行膠囊內鏡檢查，膠囊內鏡一直沒有排出，為求進一步治療來我院(在外院未行影像學檢查)。該患者10年前曾診斷為癲癇，一直口服拉莫三嗪治療。入院查體：腹部平坦，未見胃腸型及其蠕動波，腸鳴音稍亢進，腹軟，上腹部壓痛，全腹未觸及腫塊，震水音陽性，叩診鼓音。入院腹部X線片示：左側腹部不典型氣液平，盆腔投影區可見膠囊內鏡(圖1)。甲胎蛋白、糖類抗原199及癌胚抗原水平正常。全腹增強CT示：第3組小腸腸管局限性狹窄，狹窄段長約1.8 cm，管壁增厚，近段小腸腸管可見氣液平面；第2組小腸內見結節狀金屬致密影(圖2)。經科室討論后擬行腹腔鏡探查+部分小腸切除術，腹腔鏡下見距Treitz韌帶40 cm處近端腸管擴張，遠端腸管空虛，二者交界處的梗阻點見一約1.5 cm腫物(圖3)。從Treitz韌帶開始向遠端探查全段小腸至回盲部，未見膠囊內鏡，考慮膠囊內鏡術后自行排出，延長臍下切口，將目標小腸拖出體外，直線切割閉合器切除包括腫瘤在內的10 cm小腸(圖4)，用直線切割閉合器在體外行腸管側側吻合，手指檢查吻合口通暢良好(吻合完成后常規檢查吻合口是否通暢的方法：使用腸鉗分別探視吻合口近端及遠端；牽開吻合口，在直視下檢查吻合口是否通暢；用手指觸摸吻合口兩側)[1]，血運尚可。小腸腫物切除順利，手術時間2 h，術中出血50 ml。

術后第2天患者自訴腹痛、腹脹，無排氣、排便，腹平片檢查示腹部腸管擴張積氣(圖5)。懷疑膠囊內鏡導致吻合口腸梗阻，留置胃管行胃腸減壓并當天對該患者進行開放手術探查。術中見膠囊內鏡卡在吻合口處，探查吻合口通暢性，腸吻合口可通過1根手指。切除吻合口，取出膠囊內鏡(圖6)，用直線切割閉合器重新行腸管側側吻合術。第2次手術后第3天患者排氣，當天拔除胃管，術后第5天全流飲食，術后第8天半流飲食，術后11 d拆除切口縫線、恢復正常飲食，順利出院。第1次手術后病理：小腸中度至低分化腺癌(圖7)，切除14枚淋巴結未見癌轉移，根據病理及影像學檢查分期為ⅡA期(pT3N0M0)[2]，尚屬于早期小腸腺癌。患者身體素質差，不能耐受化療(BMI為15.1)，綜合考慮暫不予進一步治療，囑患者定期復查。電話隨訪，患者無訴不適，飲食及大小便正常，未到醫院進行復查。

圖1 腹平片：左側腹部不典型氣液平面；右下腹金屬致密影，考慮膠囊內鏡 圖2 A.腹部增強CT：第3組小腸腸管局限性狹窄，狹窄段長約1.8 cm，管壁增厚，增強掃描明顯強化，近段小腸腸管擴張，可見氣液平面；B.第2組小腸內見結節狀金屬致密影 圖3 腹腔鏡下黑色箭頭為小腸梗阻點，鈍頭鉗可觸及腸管腫物，近端腸管明顯擴張，遠端空虛 圖4 切除小腸腫瘤和近端腸管。紅色箭頭示腸內腫瘤；黑色箭頭示腸管近端切緣，腸管內黑色顆粒為患者入院前吃下的火龍果籽 圖5 小腸腫物切除、腸吻合術后第2天X線顯示腸管明顯擴張，盆腔右側可見膠囊內鏡影 圖6 A.檢查吻合術的通暢性，見膠囊內鏡在吻合口處停留；B.切除的小腸吻合口；C.腸吻合處未發現明顯狹窄；D.從小腸中取出膠囊內鏡 圖7 A.(小腸)中-低分化腺癌，癌組織浸潤至漿膜層，脈管未見癌侵犯，神經可見癌侵犯(HE染色 ×100)；B.免疫組化染色(×100)：CK8(+),CDX-2(+),P53(-),MLH1(+)，MSH6(+)，PMS2(+)，MSH2(+)，Syn(-)，Ki-67 50%(+)

2 討論

小腸癌僅占所有胃腸道惡性腫瘤的1%～2%，其中腺癌占小腸癌的30%～40%[2]。小腸腺癌好發于十二指腸(50%)，其次是空腸(30%)和回腸(20%)[3]。小腸腺癌的臨床表現不典型，早期僅表現為腹痛、腹脹及黑便[4]。常用的影像學檢查包括：腹部X線、CT或MRI。腹部X線片可對腫瘤造成的腸梗阻有診斷意義。CT或MRI可以評估局部腫瘤浸潤的程度及遠處轉移情況。對于小腸疾病和腫瘤疾病的整體檢測，MR與CT腸道造影的敏感性要更高一些[5,6]。內鏡檢查包括：雙氣囊小腸鏡、膠囊內鏡。雙氣囊小腸鏡可以觀察整個小腸的情況并對小腸病變進行干預[7]，但是該檢查操作時間較長，對操作者技術水平要求較高，且經口檢查過程中患者會有些許不適[8]。膠囊內鏡檢查舒適性高，對整個小腸黏膜檢查詳細，但無法對腸道腫物進行活檢，且腸道狹窄的患者有存在梗阻的風險[9]。測試小腸通暢性的探路膠囊可以在消化道內自發溶解[10]，剩余的不溶性薄膜包衣仍會在消化道內停留并引起腸梗阻[11]。因此，在膠囊內鏡甚至是探查小腸通暢性的探路膠囊使用之前，評估胃腸道通暢性對減少膠囊內鏡殘留有重要意義。

本例以反復腹痛入院，外院考慮胃鏡和腸鏡檢查中使用麻醉藥可誘發癲癇[12]，未對該患者進行胃腸鏡檢查。雙氣囊內鏡檢查和膠囊內鏡最主要的適應證是不明原因的消化道出血，2種檢查在慢性腹痛中的應用存在爭議。膠囊內鏡在慢性腹痛患者中診斷價值有限，一項系統評價研究表明[13]，只有2.1%的長期腹痛患者被膠囊內鏡診斷為小腸腫瘤。對于僅患有慢性腹痛，并且缺乏炎癥腸病標志物或內鏡、影像學檢查結果的患者，美國胃腸病學協會不建議直接使用膠囊內鏡進行檢查[14]。

我們采用延長臍下切口的方式進行開放探查，術中見吻合口血供尚可，包括吻合口在內的近端腸管擴張，腸蠕動差，膠囊停留在吻合口處。考慮梗阻存在原因如下：①患者長期存在小腸梗阻，近端腸管擴張明顯，腸管本身蠕動能力差，行側側吻合時，腸管兩端均將環形肌切斷，吻合口段的腸管蠕動功能進一步下降，排空功能不全。②腸管側側吻合口在腸管內無內容物的情況下基本上處于關閉狀態。腸管內容物下行時往往先沖擊殘端，受阻后引起強烈蠕動，再自殘端反流，經過吻合口向下運行。膠囊內鏡不能像食糜一樣隨著腸道蠕動改變形狀，有停留在吻合口處的可能。③近端腸管擴張明顯，吻合口存在炎性水腫，患者近端腸管內殘留的少許食物可能會進一步加重梗阻。

小腸手工吻合主要采取腸管雙層吻合技術，即間斷或連續腸管全層內翻縫合，加上腸壁漿肌層縫合，包埋層次多，操作時間長，術后常容易發生吻合口狹窄[15]。直線切割型吻合器集切割、吻合功能于一體，術中操作時簡便，不需要過多的游離吻合口周圍的系膜，保證吻合口的血供，減少吻合口缺血壞死的發生[16]。相比于手工吻合，直線切割型吻合器可減少吻合口早期水腫和后期瘢痕而導致的狹窄，利于腸內容物的通過，減少吻合口張力，較快恢復腸功能。

由于小腸腺癌患病率低，臨床表現不典型，缺乏特異性的篩查方法，小腸腺癌確診難度高于結直腸癌[3]。膠囊內鏡仍是小腸疾病診斷的重要手段，在行膠囊內鏡檢查前仔細的詢問病史，使用影像學手段評估消化道的通暢性，可以降低膠囊滯留的風險。膠囊內鏡滯留的大部分患者無任何臨床癥狀，僅有少部分滯留的膠囊可引起腸道梗阻及腸道穿孔等嚴重的并發癥。膠囊內鏡發生滯留的地方多是病變的位置，如果發生急性腸梗阻或者腸道穿孔等急性并發癥，可以通過手術取出停滯的膠囊并對原發病進行治療。

在進行診斷時我們要掌握小腸腺癌各項檢查的適應證和禁忌證，充分評估消化道的通暢性，減少因檢查或腸道準備導致的腸梗阻或者腸道穿孔等急性并發癥，做好圍手術期準備，減少意外情況的發生。