微通道輔助經椎旁肌間隙入路顯微手術切除胸腰椎椎旁腫瘤

林國中 吳 超 司 雨 馬長城 楊 軍

(北京大學第三醫院神經外科，北京 100191)

胸腰椎椎旁腫瘤大多為神經鞘瘤，常與椎間孔關系密切。通常采用后正中入路手術，需要對椎旁組織進行大范圍剝離，破壞多裂肌的附著點及其供應血管和神經支配，導致術后慢性腰痛。由于關節突遮擋腫瘤近端，有時需要咬除部分關節突，影響脊柱后柱穩定性。從最長肌與多裂肌之間的肌間隙可直達關節突外緣區域，此入路即椎旁肌間隙入路，又稱Wiltse入路[1]。該入路在達到同樣顯露的前提下，對肌肉、神經和血管等椎旁組織損傷較小，在脊柱外科手術中應用較多，近年來也逐步應用于胸腰椎椎旁腫瘤的手術[2]。微通道鎖孔技術可以減少對入路周圍結構(骨骼、韌帶和肌肉)的破壞，創傷小，恢復快[3]。2017年2月～2020年3月，我們對12例胸腰椎椎旁腫瘤采用微通道輔助椎旁肌間隙入路進行顯微手術，均獲全切除，且脊柱穩定性保持良好，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男5例，女7例。年齡18～72歲，中位數39歲。病程1.5～5.5年，中位數2年。

臨床表現和體格檢查：首發癥狀為疼痛9例，麻木3例。相應神經支配區疼痛10例，以輕度鈍痛或放射性針刺樣疼痛為主，術前疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)2～4分，中位數3分；相應神經支配區感覺障礙(麻木)6例；下肢肢體無力1例。4例具有上述2～3種癥狀。查體針刺覺減退7例，肌力下降1例(左下肢肌力Ⅳ級)。

影像學檢查：均行MRI檢查，腫瘤均位于椎旁，其中腰椎椎旁8例，胸椎椎旁4例。腫瘤在T1WI、T2WI上均表現為等或稍長信號，其中3例腫瘤內部可見長T1長T2信號。增強掃描均有明顯強化，其中9例均勻強化，3例強化不均勻(圖A、B)。腫瘤呈圓形或橢圓形，長徑1.5～3.5 cm，平均2.3 cm。術前診斷均考慮為神經鞘瘤。MRI上測量腫瘤所在部位對應最長肌與多裂肌之間肌間隙到正中線的距離19～38 mm，平均28 mm。

病例選擇標準：年齡15～75歲，胸腰椎椎旁腫瘤，腫瘤長徑<5 cm，排除血管性腫瘤和惡性腫瘤。

1.2 手術方法

氣管插管，全憑靜脈麻醉，頭低俯臥位。連接電生理監測，包括體感誘發電位(somatosensory evoked potential，SEP)、運動誘發電位(motor evoked potential，MEP)和肌電圖(electromyography，EMG)。根據術前MRI定位片和術前測量的肌肉間隙距離中線的距離，以腫瘤對應的肌肉間隙為中心設計切口，需完全顯露腫瘤的頭尾兩極，以C形臂X線機透視確認位置。找到多裂肌和最長肌之間的間隙，剝離子鈍性分開肌肉間隙，導入微通道(Fehling公司，德國，國械備20151609)，繼續向深部分開肌肉間隙，再將微通道向深部導入，逐次交替深入，直至顯露出腫瘤。導入顯微鏡。

調整微通道指向，沿腫瘤包膜表面繼續分離周圍組織，直至顯露出腫瘤包膜轉折處和兩極向神經延續處(圖C)?？v行切開包膜，包膜下分離腫瘤，并于腫瘤和包膜之間的間隙內填入明膠海綿，將腫瘤從包膜內抬起，利于繼續分離，直至找到兩端載瘤神經，電凝切斷載瘤神經，將腫瘤完整切除(圖D)。

術后給予神經營養等治療。術后3、6個月及1年復查MRI，如無異常可間隔2～3年復查一次。如出現術前類似癥狀或體征，復查MRI判斷是否復發。術后1年以后復查胸椎或腰椎正側伸屈位X線片，判斷胸腰椎的序列。

臨床效果評價：①采用VAS評分評價疼痛情況；②復查MRI評價腫瘤切除情況，以未見椎管旁異常腫物為全切除及無復發；③復查胸椎或腰椎正側伸屈位X線片，以胸椎或腰椎序列改變為脊柱畸形。

圖1 腰椎椎旁神經鞘瘤：術前水平位MRI(A、B)顯示腫瘤(紅箭頭)位于左側椎旁，內側靠近椎間孔。從正中切口手術(A)，需剝離椎旁肌附著(橘黃色三角)，切除小關節(白色三角)；從椎旁肌間隙入路(B，白色箭頭)可直達腫瘤，無需剝離椎旁肌或咬除小關節。術中錄像顯示經微通道可直接顯露腫瘤(C)，切開包膜后可完整全切腫瘤(D)。術后1個半月復查MRI，水平位平掃(E)和增強(F)顯示腫瘤切除，椎旁肌未剝離，小關節骨質無損傷

2 結果

12例手術均順利完成，手術時間60～100 min，平均78.5 min；術中出血10～50 ml，平均27.5 ml。術中無SEP或MEP報警，3例EMG報警，暫停操作后恢復，注意保護操作時引起報警的部位，手術結束時均無肌電爆發。術后1例節段性感覺減退，其余病人無神經功能障礙加重。均無傷口感染、腦脊液漏。結合術中情況及術后復查MRI，12例腫瘤均全切，小關節和多裂肌附著點保留完好(圖E、F)。術后病理均證實為神經鞘瘤。術后住院時間4～7 d，平均5.3 d。

隨訪3～36個月，中位數19.5月，其中<12個月4例，12～24個月4例，24～36個月4例。術后1例新發節段性感覺減退者，6個月后基本恢復正常。術前癥狀恢復情況：10例疼痛癥狀術后3個月均緩解，VAS評分6例0分，4例1分，無明顯慢性腰痛。7例術前感覺減退者中5例術后6個月完全恢復，1例殘余輕度感覺減退。隨訪期間復查MRI，未見腫瘤復發或殘留。復查胸椎或腰椎正側伸屈位，未見脊柱畸形。

3 討論

椎旁腫瘤幾乎均為神經鞘瘤，主體大多從椎間孔外口向外下生長，與神經根走行一致。神經鞘瘤為良性腫瘤，預后大多較為良好。傳統手術采用后正中入路，存在一些不足：首先，由于從中線切口到椎旁腫瘤的路徑較長，且需向側方充分顯露，因此切口往往較大，其上下極遠遠超過腫瘤邊界。其次，為顯露腫瘤，需向腫瘤側廣泛剝離椎旁肌，不僅損傷肌肉，也損傷肌肉的支配神經(圖A橘黃色三角框內結構)，引起術后長期腰痛。第三，為顯露腫瘤內側邊界，有時甚至需切除小關節(圖A白色三角框內骨質)。小關節對于脊柱穩定性非常重要，切除小關節對脊柱穩定性破壞較大。椎旁肌主要包括多裂肌，是軀干肌中的重要肌群，可分為表層肌束和深層肌束。表層肌束可跨越多個椎體，具有方向特異性，在脊柱活動中起定向作用；深層肌束只分布在相鄰椎體間，對脊柱節段間的旋轉運動及剪切活動起控制作用。多裂肌由脊神經后支的內側支支配，且每個肌束僅由單一分支支配，分支間無交通支。傳統手術剝離多裂肌及其支配神經，也可能影響脊柱穩定性。

Wiltse入路是經最長肌與多裂肌或多裂肌肌束之間的自然間隙進入，直接暴露椎間孔外口及其周邊區域(圖B白色箭頭)。該入路有以下優點：首先，由于該入路直指椎旁腫瘤的中心位置，手術路徑最短，無須大范圍牽開，因此切口一般較小[4,5]。其次，該入路直達椎旁腫瘤，基本無須剝離多裂肌的附著點，避免傳統手術的大范圍剝離，最大限度減少多裂肌損傷[6]。第三，該入路在脊神經后支的內側支外側進入，無須跨越該神經分支即可顯露腫瘤，保護多裂肌的神經支配[7]。第四，由于從關節外側顯露腫瘤，通過調整牽開器和顯微鏡的角度，大多可在不破壞小關節的情況下顯露腫瘤內側邊界，保護小關節的完整性。第五，該肌肉間隙處深部血管較少，該入路可減少對血管的損傷，減少術中出血，使手術視野更為清晰，便于術中操作[8]。綜上，Wiltse入路可減少對周圍正常解剖結構的破壞，對脊柱的完整性影響小，有利于早期康復鍛煉[9]。

但在多裂肌和最長肌之間的間隙內，存在大量脊神經后支外側支和腰血管背支的分布[10]。傳統的單齒牽開器或多齒牽開器是向左右兩側牽開，呈菱形或雙梯形，均不能很好地利用空間，為顯露腫瘤，往往牽開距離和范圍較大，損傷間隙內的穿行神經和血管[10]，而且可能損傷肌肉，造成肌肉滲血，影響術野清晰度。微通道是弧形牽開，可以最大化利用解剖空間[3]；肌肉間隙分離范圍基本與腫瘤大小相同即可，對間隙內的神經和血管牽拉程度較輕；微通道無齒狀結構，葉片基本不損傷肌肉；微通道輔助Wiltse入路對周圍結構的損傷進一步減小；而且微通道外側有疊瓦狀紋路，牽開后與周圍組織關系較為固定，不易移位，術中可根據需要調整微通道的指向。本組術中出血量10～50 ml，術后住院時間4～7 d，平均僅5.3 d。因此，我們認為，長徑<5 cm的椎旁腫瘤均可經微通道切除。

選擇Wiltse入路手術時，首先要注意定位準確，避免不必要的肌肉分離，真正體現微創。術前可在腫瘤部位體表貼魚肝油丸等MRI可顯影標記后拍攝脊柱MRI，精準定位腫瘤和標記物之間的位置關系，從而確定切口位置。由于腫物與椎骨的關系固定，術中可在體表貼金屬標記物，拍攝脊柱X線片，根據椎骨和標記物的關系，進一步確定位置。其次，術前要根據MRI測量肌間隙與中線的距離，個體化設計切口。在胸腰移行部，多裂肌的Wiltse間隙靠近后正中線，因此切口可相應靠近后正中線；而在下腰部，多裂肌靠外走行，多需后正中線旁開3～4 cm[11]。第三，切口的長度根據腫瘤大小確定，一般比腫瘤長徑增加1～2 cm即可。第四，找到腫瘤后，沿長軸切開包膜，沿腫瘤與包膜間隙分離，即可逐漸將腫瘤游離。但在腫瘤頭尾兩極，常有神經與之相連，切斷載瘤神經后即可全切腫瘤[12]。腫瘤包膜內，尤其是腹側包膜內往往有神經，切忌大范圍切除或電灼，以免損傷神經。本組12例腫瘤均獲全切，術后僅1例出現節段性感覺減退，且在6個月內恢復正常，說明該方法安全可行。

綜上所述，微通道輔助經椎旁肌間隙入路顯微手術切除胸腰椎椎旁腫瘤有利于避免多裂肌附著點和小關節的破壞，保護多裂肌及其供應血管和支配神經，有利于避免胸腰椎畸形，避免術后慢性腰痛的發生。