從《金匱要略》溫經湯探討旴江醫派肝和為貴學說

2021-02-21 08:36:20洪建勛孟萍

云南中醫中藥雜志 2021年1期

洪建勛孟萍

摘要：“肝和為貴”學說核心具體表現在藏泄相和、陰陽相和與升降相和。藏泄相和不僅指肝自身的疏泄與藏血功能協調，更突出肝疏泄與腎藏精的相互協調;陰陽相和，指肝之火使肝血不凝，肝血肝陰則可制約肝火亢奮;升降相和，指肝血有藏，趨靜屬陰，肝氣疏泄，趨動屬陽，陽升陰降，肝之升降相和，肝的升降相和還可表現在對脾升、肺降的調控。《金匱要略》溫經湯一方，無論陰陽、虛實、閉塞、崩漏、老少、善用之無不應手取效，其關鍵在于溫經湯體現了“肝和為貴”的特點。

關鍵詞：肝和為貴;溫經湯;辨證論治

中圖分類號：R22?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2021）01-0012-03

近年來隨著環境變化、工作學習壓力上升等各方面因素的影響，門診月經病、不孕癥等婦科內分泌疾病不斷增加，這嚴重影響了女性的生殖健康和生活質量。旴江醫學流派代表性傳承人、全國名老中醫傅淑清教授認為生理上女子以“肝和為貴”，在其學術思想指導下，筆者發現《金匱要略》溫經湯也體現了這一學術思想，并將其驗于臨床，取得較好的效果，茲不揣淺陋，將經驗介紹如下，以饗讀者。

1?理論依據

根據《素問·上古天真論》“女子七歲，腎氣盛，齒更發長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”的記載，廣州中醫藥大學羅元愷教授最早提出了“腎氣-天癸-沖任-胞宮”生殖軸在女子月經產生的主要過程及其環節中的重要作用[1-5]。此說一出，補腎氣溫腎陽滋腎陰即成為調經種子治療的主流趨勢。眾所周知，女子與氣血的關聯非常密切，旴江醫家陳自明在《婦人大全良方·調經門》開篇名義即強調：“凡醫婦人，先須調經”，強調補腎調肝、流通沖任、宣行氣血。[6]陳氏說：“婦人以血為基本，氣血宣行，其神自清。”[7]而女子氣血上為乳汁，下為月水。《素問·六節臟象論》強調“肝者，……以生血氣”，突出了唯有肝是生化氣血的。由此，旴江醫派婦科提出“女子以肝和為貴”學說，指出女子在月經產生的過程中，不僅“腎主生殖”起到了關鍵性主導地位，而且“肝生血氣”也發揮了重要的作用[8-9]。

“女子以肝和為貴”學說核心是“肝和”。所謂肝和具體表現在藏泄相和、陰陽相和與升降相和。藏泄相和不僅指肝自身的疏泄與藏血功能協調，更突出肝疏泄與腎藏精的相互協調;陰陽相和，指肝之火使肝血不凝，肝血肝陰則可制約肝火亢奮;升降相和，指肝血有藏，趨靜屬陰，肝氣疏泄，趨動屬陽，陽升陰降，肝之升降相和;肝的升降相和還可表現在對脾升、肺降的調控。

金匱溫經湯是經典調經名方，出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第22條，臨床應用十分廣泛。陳元犀在《金匱方歌括》中講到：“月經過期不來者能通之，月來過多者能止之，少腹寒而不受胎者并能治之，統治帶下三十六病，其神妙不可言矣。”陳修園也說：“金匱溫經湯一方，無論陰陽、虛實、閉塞、崩漏、老少、善用之無不應手取效[10-12]。”溫經湯為何能有如此神效，筆者以為，原因就在于溫經湯體現了“女子以肝和為貴”的特點。

筆者以為，溫經湯是以溫通沖脈而得名的。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第21條開門見山的指出：“婦人之病，因虛、積冷、結氣，為諸經水斷絕。至有歷年，血寒積結胞門，寒傷經絡。”到底是哪條經絡，原文繼續揭示：“凝堅在上，嘔吐涎唾，久成肺癰，形體損分;在中盤結，繞臍寒疝，或兩脅疼痛，與藏相連;或結熱中，痛在關元，脈數無瘡，肌若魚鱗，時著男子，非止女身;在下未多，經候不勻，冷陰掣痛，少腹惡寒，或引腰脊，下根氣街，氣沖急痛，膝脛疼煩。” 據“凝堅在上”“在中盤結”“在下未多”推測說明這條經脈分走人體上、中、下三部。能與氣血關聯并分走人體上中下者，首推沖脈。《靈樞·順逆肥瘦》指出：“夫沖脈者，五藏六府之海也，五藏六府皆稟焉。其上者，出于頏顙，滲諸陽，灌諸精;其下者，注少陰之大絡，出于氣街，循陰股內廉，入腘中，伏行骭骨內，下至內踝之后屬而別;其下者，并于少陰之經，滲三陰;其前者，伏行出跗屬，下循跗，入大指間，滲諸絡而溫肌肉。故別絡結則跗上不動，不動則厥，厥則寒矣。”

溫經湯全方由十二味藥物，分別是吳茱萸三兩、當歸二兩、芍藥二兩、川芎二兩、人參二兩、桂枝二兩、阿膠二兩、牡丹皮二兩、生姜二兩、甘草二兩、半夏半升、麥冬一升。根據段逸山主編的《醫古文》所載歷代度量衡制，以漢制一兩約為今制15 g換算，可知本方劑量排列前三的分別是麥冬（130 g）、半夏（65 g）和吳茱萸（45 g）。大劑麥冬可滋肺胃之陰，是滋腎水之上源，間接以滋肝血;半夏溫燥降逆陽明潛行氣血以化月水;吳茱萸則主入肝經，暖肝降胃、溫中下氣[13]。本方妙在辛溫吳茱萸半夏與甘寒麥冬配伍，前者注重肝的疏泄發散而后者則輔助肝陰肝血，使得肝氣與肝血、肝陽與肝陰相和;同時吳茱萸、半夏、麥冬均入胃經，從多氣多血之腑入手，更突出了肝胃（脾）之間的相和，俾“肝生血氣”不成空話[14-17]。沖脈隸屬于陽明，同時沖脈并于少陰，溫經湯以主入肝經的吳茱萸斡旋于陽明與少陰之間，調和肝胃、和諧肝腎，調經助孕，實為“肝生血氣”的最好體現，亦是女子以“肝和為貴”學說的最好佐證。

2?典型病案

患者，女，20歲，學生。2019年3月10日初診。曾有多囊卵巢綜合征病史。常有月經提前或推后，此次月經又推遲35天未潮，形體偏瘦，舌質淡紅苔薄，脈細尺弱。余無異常。B超提示：子宮50 mm×46 mm×33 mm，內膜7 mm;雙側卵巢可見多個卵泡，小卵泡呈“車輪樣”排列，符合卵巢多囊樣改變。考慮學生復診不便，以溫經湯原方改散劑，每日兩次，每次9 g，開水沖服，連續服用1個月。

2019年4月14日二診：自訴3月12日月經來潮，7 d干凈，量一般，色紅，無血塊;眠差，舌質淡紅苔薄，脈右弦滑，左細弱。繼用溫經湯再加首烏藤150 g，改散劑，每日兩次，每次9 g，開水沖服，連續服用1個月。

2019年5月31日三診：自訴近2個月月經基本規律，末次月經5月19日，7 d干凈，血塊多，色偏暗，近日耳鳴、目痛、口干、納呆。舌苔淡紫苔薄，脈細偏滑。仍用溫經湯原方，改散劑，每日兩次，每次9 g，開水沖服，連續服用1個月。

2019年8月23日患者主動反饋：服用3個月的溫經散后，每個月例假都按時來潮。彩超復查，雙側卵巢未發現異常。囑再觀察，適寒溫，調情緒。

按：患者月經不規律，體型偏瘦，脈細尺弱，余無所苦，結合雙側卵巢可見多個卵泡呈“車輪樣”排列，可以辨證為氣血不足，肝腎陽虛。脾胃為氣血生化之源，脾主肌肉，后天化源不足，則形體消瘦，氣血虧虛則脈細;脾胃化生氣血不足，則肝血不充，沖任失養，則月經愆期;尺脈弱，提示下焦肝腎陽氣不足，腎陽不足不能化生精血，肝陽虧虛疏泄升發無力，正如張錫純所說，“人之元氣，根基于腎，萌芽于肝，培養于脾，積貯于胸中為大氣，以斡旋全身”，肝腎陽虛，故月經不能按時來潮。治療上，以人參、甘草、半夏、生姜、麥冬健脾益胃;當歸、白芍、川芎、阿膠補血合用丹皮更能活血;用吳茱萸入肝腎，祛寒溫陽;桂枝溫經通脈，升發肝陽。肝之陰血足，肝之陽氣升，則陰陽和合，藏泄有度，升降有序，故月信如期。

3?小結

現代大量臨床實踐和基礎實驗也證明[18-20]：溫經湯通過作用下丘腦使LH-RH的活性增強，作用于垂體減少PRL，促進LH和FSH的分泌，刺激卵巢、誘發排卵。既對下丘腦-垂體有直接的作用，也能直接作用于卵巢，改善卵巢機能而達到治療多種婦科病的效果。同時醫學臨床實驗研究表明[21]：溫經湯對下丘腦-垂體系的內分泌異常具有雙向改善調節的作用。而肝主疏泄在下丘腦-垂體-卵巢生殖軸的激素分泌過程中具有重要意義，溫經湯重在補肝之體，調肝之用，恢復肝的生理功能，故臨床取效甚捷。因此在婦科內分泌疾病中要重視調肝、和肝。

參考文獻：

[1]曹蕾，朱玲，羅頌平.嶺南羅氏婦科，傳承百年枝繁葉茂[J].環球中醫藥，2019，12（10）：1459-1462.

[2]阮曉楓，袁爍，郜潔，等.嶺南婦科診治不孕癥的學術特色[J].中醫藥導報，2019，25（4）：6-8+12.

[3]繆江霞.羅氏婦科學術思想在香港地區的應用體會[J].環球中醫藥，2015，8（7）：786-789.

[4]劉敏如.羅元愷的女性生殖軸學說[N].中國中醫藥報，2014-10-15（4）.

[5]張玉珍，羅頌平.羅元愷教授調經、助孕、安胎的學術思想與臨床經驗[C].中華中醫藥學會（China Association of Chinese Medicine）.第九次全國中醫婦科學術大會論文集.中華中醫藥學會（China Association of Chinese Medicine）：中華中醫藥學會，2009：135-140.

[6]溫萍，葉明花.婦人大全良方凡醫婦人先須調經思想探析[J].云南中醫中藥雜志，2020，41（2）：12-14.

[7]陳自明著：盛維忠校注.婦人大全良方[M].北京：中國中醫藥出版社，2007，（8）.

[8]孟萍，梅芳，傅淑清.旴江醫家陳自明婦科用藥特點探析[J].中國民間療法，2015，23（5）：5-6.

[9]孟萍，陳建章，高曉靜.旴江醫家龔廷賢婦科診治特色淺探[J].中華中醫藥雜志，2011，26（8）：698-699.

[10]丁永芬.溫經湯治療婦科雜病月經病的臨床體會[J].環球中醫藥，2018，11（7）：1073-1075.

[11]馬利榮，周剛，尉中民.尉中民運用《金匱要略》溫經湯治療婦科疾病經驗[J].北京中醫藥，2014，33（11）：819-821.

[12]呂佳憓.金匱溫經湯治療不孕不育現代文獻研究[D].北京：北京中醫藥大學，2011.

[13]趙淑媛，楊麗娟，牛紅萍，等.溫經湯化裁治療原發性痛經60例療效觀察[J].云南中醫中藥雜志，2017，38（3）：52-53.

[14]郭珮，崔璀，敬娟，等.《金匱要略》婦人病常用方劑藥對配伍[J].河南中醫，2016，36（10）：1683-1685.

[15]于惠青，于俊生.溫經湯方證探析[J].山東中醫藥大學學報，2013，37（1）：18-20.

[16]程琳，申霞.淺析溫經湯之配伍特點[J].光明中醫，2012，27（2）：226-227.

[17]郭曉峰.溫經湯組方特點辨析[J].中國實驗方劑學雜志，2010，16（9）：235-236.