肺部小結節定位技術及其對診療效果的影響研究

□ 王美之 WANG Mei-zhi 張懷忠 ZHANG Huai-zhong 季中 JI Zhong 沈麗慧 SHEN Li-hui

肺癌是目前我國惡性腫瘤中極為常見的一種，據不完全統計，肺癌患者死亡率在惡性腫瘤致死率中排名前三位，且近些年其呈現明顯上升趨勢[1]。據2018年流行病學相關研究表明，我國肺癌發病率約為4.8‰，死亡率高達3.7‰[2]。同時相關數據中發現，肺腺癌近兩年的發病率較前幾年發病率最高的肺鱗癌有明顯上升趨勢，是目前肺癌亞型之中發病最高的一種[3]。2016年，中國臨床腫瘤學會結合我國實際國情，參考國際相關指南，制定并發布了我國原發性肺癌診療指南，明確表示采用低劑量螺旋CT對患者進行檢查與診斷，根據診斷結果篩查存在疑似風險的患者，并予以穿刺活檢，經病理檢驗證實疾病性質后，制定針對性治療方案[4]。而活檢前的定位方式已成為目前研究中討論的熱點問題。傳統的方式為依照CT圖像顯示的位置結合超聲下瞄點，由于肺臟的特性，存在定位點與實際病灶位置偏離現象，存在一定的弊端[5]。而CT引導下鉤線穿刺定位可在CT引導下對位置進行準確確認并進行勾線定位，保證定位準確，為胸腔鏡手術的順利展開創造有利條件，效果確切。2018年12月開始，我院在患者接受胸腔鏡手術治療前，對患者采取CT引導下鉤線穿刺定位輔助治療，取得了明顯效果。

資料及方法

1.基礎資料。在我院2018年12月至2019年12月期間行肺部CT檢查發現肺部小結節的患者中隨機抽取100例，依據結節定位與處理方式的不同，將50例接受傳統定位方式的患者納入對照組(男性24例，女性26例，年齡34～62歲，平均年齡35.75±3.51歲)，接受CT引導鉤線穿刺定位的50例患者納入研究組(男性25例，女性25例，年齡36～62歲，平均年齡36.77±3.68歲)，兩組患者性別、年齡無顯著性差異(p＜0.05)，具有可比性。研究經患者或監護人書面知情同意。本研究得到醫院醫學倫理委員會審批通過。

2.研究方法。對照組：術前予以CT檢查，在CT引導下選擇合適的體位并確認穿刺位置，超聲下記錄進針的深度、角度、路徑等。患者局麻后進行套針穿刺，利用亞甲藍染色，再進行掃描確認染色覆蓋結節及附近肺組織。將鋼絲前端展開，頂端超過病灶邊緣處，并將體外鋼絲剪斷，無菌處理后送入手術室進行胸腔鏡下活檢，術中依照染色部位進行楔形切除并送檢，病理檢驗為良性或轉移性腫瘤則完成手術，或為原發性惡性腫瘤，根據直視下手術難度，判斷是否進行肺葉切除及系統性淋巴結清掃術等。

研究組：患者術前進行CT檢查，依照CT檢查結果選擇最佳體位進行穿刺。CT掃描完畢后進行局部麻醉，采用乳腺穿刺定位針(規格：20G×100mm)在CT引導下穿刺至小結節旁，將鋼絲勾線釋放后輕拉鋼絲，出現微弱抵抗感將穿刺針拔出。再通過CT確認勾線定位準確性，完畢后剪斷鋼絲，無菌處理后運送至手術室進行胸腔鏡手術。患者轉全麻，行雙肺氣管插管，胸腔鏡下將勾線尾端拉入胸腔，根據勾線穿刺方向及深度判斷位置，內鏡下進行肺局限性切除術，切緣要保持在結節2cm左右的距離，病理檢驗為良性或轉移性腫瘤則完成手術，或為原發性惡性腫瘤，根據直視下手術難度選擇是否進行肺葉切除及系統性淋巴結清掃術等。

3.研究指標。(1)病理結果。統計100位患者病理學診斷結果。(2)穿刺定位效率。記錄兩組定位時間、胸腔鏡切除肺部小結節時間及總出血量，并統計計算定位成功率。(3)穿刺并發癥發生情況。統計兩組氣胸、出血、定位失敗、中轉開胸、胸膜反應等穿刺并發癥發生情況。

4.統計學分析。使用SPSS20.0軟件對數據進行分析，計數資料用表示[n(%)]，采用卡方檢驗，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，p＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.病理結果分析。100例患者病理結果，其中腺癌的比例最高為36%，鱗癌其次，比例為29%，見表1。

表1 患者病理結果

2.兩組患者穿刺定位效率比較。研究組患者穿刺定位時間、胸腔鏡切除肺部小結節時間、總出血量均少于對照組 (p＜0.05)；研究組患者定位成功率為100%顯著高于對照組患者定位成功率92%(p＜0.05)。見表2。

表2 患者穿刺定位效率比較

3.兩組患者穿刺并發癥發生情況比較。研究組穿刺并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(p＜0.05)，見表3。

表3 患者穿刺并發癥發生率[n(%)]

討論

隨著CT檢查應用的日益廣泛及國民對于自身健康狀況的日益重視，臨床中檢查出許多肺小結節患者。臨床為鑒別肺小結節性質，需對病灶進行穿刺活檢或活檢切除。由于胸腔鏡手術的適應范圍越來越寬泛，為診斷與治療肺小結節提供了新的微創治療方式[6-7]。目前，臨床中對于特征表現較為顯著(例如結節位置較為表淺，存在胸膜凹陷或出現實質性肺結節)的患者可通過術中直視或者觸診進行定位[8]。但若結節直徑＜1cm，且結節的位置較深，或結節性質表現為亞實性時，胸腔鏡無法進入并且做直視，尤其在面對一些單純性磨玻璃結節時，由于其性質較軟，無法將其與周圍正常的肺組織進行區分，則需要取標本或多次切片，才可對其性質定性或找到結節位置[9-10]。對于經驗豐富的醫生，術中可根據CT圖像對結節位置進行大約估計，但由于肺部在膨脹與萎縮時位置會出現移動偏差，因此無法準確判斷結節位置，導致術中出現轉擴大切除范圍或轉開胸術等情況，嚴重浪費了胸腔鏡的優勢，由此凸顯術前定位的重要性[11]。因此，術前進行病灶定位對于減少患者出現并發癥及對患者預后恢復均具有一定的影響。

現階段，胸腔鏡手術前對患者進行結節定位所擁有的方法包括穿刺注射、CT引導下經皮穿刺以及使用支氣管鏡進行電磁導航等[12]。上述方式均具有效果但優缺點顯著。而CT引導下鉤線穿刺定位為近年來常用的一種定位技術，具有對患者影響較弱的特征。相關研究顯示，CT引導下鉤線穿刺定位的穿刺成功率在85%以上[13]。本研究中研究組患者的定位成功率為100%，顯著高于對照組患者定位成功率92%(p＜0.05)。研究組患者穿刺定位時間、胸腔鏡切除肺部小結節的時間、總出血量均少于對照組(p＜0.05)，分析原因為：患者經過鉤線穿刺定位后，再進行胸腔鏡手術時，術者可對患者的病灶進行快速識別，有效縮短術中探查時間，再進行切除術或取病理標本，保證肺部切緣與患者結節保持一定安全距離，且進行肺部結節病灶進行切除時，還可保證病灶處的完整性，避免對其他肺組織進行過度切除，保留肺功能，為患者的預后恢復提供的一定的基礎。

本研究中，研究組穿刺并發癥發生率為4%，顯著小于對照組16% (p＜0.05)。分析原因為：納入研究的患者多存在慢支或肺氣腫等疾病，穿刺定位操作中，因多次進針導致氣胸出現。因此穿刺前或是定位穿刺過程中，需要盡可能減少進針的次數，同時一旦定位成功，需要最快速度轉移患者至手術室，接受胸腔鏡手術治療，避免患者在等候時出現氣胸[14]。本研究中患者均為少量滲血，根據術中觀察，出血的主要原因為肺結節與胸膜的距離大于2.5cm。患者穿刺深度的增加會增加患者出血的風險。中轉開胸的患者原因大多為肺部結節相對靠近肺部肺裂，勾線定位時鉤線穿刺進入肺裂。部分患者肺結節位置較為淺顯，鉤線附著深度較淺，肺通氣后出現脫鉤。因此，在進行鉤線穿刺時要避免對肺裂進行穿刺，且當結節位于肺裂邊緣時要適當將鉤線穿入遠離肺裂的一側。若患者肺結節距離胸膜近，可適當將鉤線進行深入，并將尾端鉤線固定于胸壁。術前進行CT下鉤線穿刺定位技術擴大了胸腔鏡的適用范圍，且當患者肺部小結節直徑較小時進胸腔鏡下手術處理，對于肺癌的早期診斷與治療更加便利，對于患者生存期的提升具有良好的預測效果。有研究表示，在穿刺定位中，穿刺種植現象時有發生，但本次研究中對患者進行術后24個月隨訪，未發現穿刺種植現象，且患者無局部復發現象[15]。因此采用該方法對患者進行胸腔鏡術前定位可顯著減少并發癥，對于患者的預后恢復具有良好的使用價值。

在各項數據的綜合分析后得知，胸腔鏡術前，采取CT引導下鉤線穿刺對患者肺部小結節進行定位，操作簡單且時間較短，定位準確率及定位成功率較高，可以有效減少術后出現并發癥的可能性，對于出現定位困難的部分肺小結節患者價值極為明顯。