醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革對(duì)醫(yī)院門急診檢查服務(wù)量和費(fèi)用的影響分析

□ 王存龍 WANG Cun-long 李奕璋 LI Yi-zhang

北京市于2017年4月8日實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革，主要包括取消藥品加成、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、規(guī)范調(diào)整服務(wù)價(jià)格；其中在調(diào)價(jià)的項(xiàng)目中明顯下調(diào)了CT和核磁等大型檢查設(shè)備的價(jià)格，部分檢查項(xiàng)目下降一半左右。于2019年6月15日實(shí)施醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革，主要包括“一降低、一提升、一取消、一采購、一改善”；其中提升了病理、康復(fù)、精神、中醫(yī)、檢驗(yàn)和手術(shù)6大類項(xiàng)目的費(fèi)用。兩次綜合改革以政策調(diào)整為基礎(chǔ)，市場(chǎng)調(diào)節(jié)為手段，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，降低患者醫(yī)療費(fèi)用支出[1-3]。本文以北京市某三甲醫(yī)院為例，通過分析兩次綜合改革對(duì)醫(yī)院門急診檢查的服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)變化情況，探討改革對(duì)門急診的檢查服務(wù)影響，為相關(guān)政策推進(jìn)提供參考。

資料與方法

1.資料來源。本研究主要選取了北京市某三甲醫(yī)院2016年1月至2019年12月門急診數(shù)據(jù)，包括門急診總檢查的服務(wù)量和費(fèi)用以及病理、CT、MRI檢查的服務(wù)量和費(fèi)用，數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院BI運(yùn)營系統(tǒng)。該數(shù)據(jù)能夠客觀真實(shí)的反映門急診檢查服務(wù)量和費(fèi)用在兩次公立醫(yī)院改革中的變化情況。

2.分析方法。醫(yī)藥分開綜合改革和醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革分別于2017年4月和2019年6月正式實(shí)施，為保證不同年度的數(shù)據(jù)具有可比性，本研究選取了2016年至2019年各年度6—12月份數(shù)據(jù)進(jìn)行線性描述。通過基于分段回歸模型的間斷時(shí)間序列(interrupted times series，ITS)方法對(duì)2016年至2019年門急診總檢查、病理檢查、CT檢查和MRI檢查的服務(wù)量、次均費(fèi)用和費(fèi)用占比進(jìn)行分析。為控制以月為單為的時(shí)間變量之間的自相關(guān)問題，ITS統(tǒng)計(jì)分析中引入月份啞變量。數(shù)據(jù)分析軟件采用Stata13.1。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

結(jié)果

1.門急診檢查服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)變化情況的描述性分析

1.1門急診檢查服務(wù)量的變化。醫(yī)藥分開綜合改革后，2017年6月至12月醫(yī)院門急診人次由171.4萬人次下降至147.86萬人次，但檢查人次出現(xiàn)上升，每百門急診人次檢查人次上升至28.21次，其中CT檢查人次上升至2.84次，MRI檢查人次上升至1.51次。醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革后，2019年6月至12月門急診人次上升，每百門急診人次病理檢查人次上升至3.11次，見表1。

表1 每百門急診人次檢查服務(wù)量(次)

1.2門急診檢查服務(wù)費(fèi)的變化。醫(yī)藥分開綜合改革后，2017年6月至12月總檢查費(fèi)用占比下降至8.64%，同比下降0.63%，其中CT和MRI檢查費(fèi)用占比分別下降至0.89%和1.05%，同比下降0.83%和0.47%。醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革后，2019年6月至12月病理檢查費(fèi)用占比上升至2.66%，同比上升1.12%，見表2。

表2 門急診檢查服務(wù)費(fèi)用占比(%)

2.綜合改革對(duì)門急診檢查服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用影響的ITS分析

2.1門急診檢查服務(wù)量的變化情況。運(yùn)用ITS評(píng)估綜合改革對(duì)醫(yī)院平均每百門急診人次總檢查人次、病理檢查人次、CT檢查人次和MRI檢查人次的變化水平和變化趨勢(shì)的影響。醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施當(dāng)月平均每百門急診人次總檢查人次增加1.9822(p＜0.05)，CT和MRI平均每百門急診人次檢查人次分別增加0.2704(p＜0.05)，0.2316(p＜0.01)。醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革后平均每百門急診人次總檢查人次增幅趨勢(shì)上升，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 綜合改革對(duì)每百門急診人次檢查服務(wù)量影響的ITS分析

2.2門急診檢查服務(wù)次均費(fèi)用的變化情況。醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施當(dāng)月總檢查次均費(fèi)用降低38.02元(p＜0.01)，CT和MRI次均費(fèi)用分別降低257.14元(p＜0.01)和356.31元(p＜0.01)。改革后總檢查次均費(fèi)用增幅降緩，增幅下降1.88元(p＜0.01)，變動(dòng)為每月增加0.85元(p＜0.01)，CT次均費(fèi)用增幅降緩，增幅下降6.20元(p＜0.01)，變動(dòng)為每月增加0.62元(p＜0.01)，MRI次均費(fèi)用由上升趨勢(shì)變?yōu)橄陆担甭首兓禐?2.67(p＜0.01)，醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革實(shí)施當(dāng)月病理次均費(fèi)用上升174.00元(p＜0.01)，見表4。

表4 綜合改革對(duì)門急診檢查次均費(fèi)用影響的ITS分析(元)

2.3門急診檢查服務(wù)費(fèi)占比變化情況。醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施當(dāng)月總檢查費(fèi)用占比降低1.6582(p＜0.01)，CT和MRI費(fèi)用占比分別降低1.0223(p＜0.01)和0.6340(p＜0.01)。改革后總檢查費(fèi)用占比增幅降緩，增幅下降0.0817(p＜0.05)。CT和MRI費(fèi)用占比增幅降緩，增幅分別下降0.0152(p＜0.05)和0.0229(p＜0.01)，CT費(fèi)用占比變動(dòng)為每月增加0.0068 (p＜0.01)。醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革實(shí)施當(dāng)月病理費(fèi)用占比上升0.8889(p＜0.01)，見表5，圖1-圖3。

圖1 門急診病理費(fèi)用占比變化的ITS分析

圖3 門急診MRI費(fèi)用占比變化的ITS分析

表5 綜合改革對(duì)門急診檢查費(fèi)用占比影響的ITS分析(%)

討論

1.醫(yī)院檢查服務(wù)量變化的原因。在醫(yī)藥分開綜合改革后門急診人次明顯下降，但檢查人次上升，特別是CT和MRI檢查人次。這一方面是患者對(duì)自身健康的重視和檢查費(fèi)用下降，增加了患者接受檢查的意愿，使得門急診檢查人次上升。另一方面，檢查費(fèi)用的下降迫使醫(yī)院主動(dòng)增加檢查時(shí)間，減少預(yù)約時(shí)間，加快病人的周轉(zhuǎn)，以增大檢查人次來緩解檢查費(fèi)用下降帶來的壓力。此外，有研究認(rèn)為檢查費(fèi)用的降低可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象發(fā)生[4-5]。檢查費(fèi)用的下降會(huì)增加患者主動(dòng)申請(qǐng)非必要檢查的可能性，造成過度醫(yī)療。醫(yī)生則可能會(huì)利用增加檢查服務(wù)量來補(bǔ)償費(fèi)用的下降。醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革后病理檢查人次也出現(xiàn)上升。病理檢查費(fèi)得到增加，有助于提升醫(yī)生的工作積極性和工作效率，但同樣不能排除費(fèi)用增加導(dǎo)致醫(yī)生出現(xiàn)過度開單等原因。因此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為的監(jiān)督，規(guī)范管理技術(shù)勞務(wù)類醫(yī)療服務(wù)，盡量減少無效醫(yī)療需求，將改革福利落到實(shí)處[6]。

圖2 門急診CT費(fèi)用占比變化的ITS分析

2.醫(yī)院檢查費(fèi)用結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化。醫(yī)藥分開和醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革的核心目的旨在優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，告別以藥品和耗材補(bǔ)償醫(yī)院運(yùn)行成本，使技術(shù)勞動(dòng)補(bǔ)償占據(jù)更大比重。研究表明，兩次綜合改革使公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用水平總體平穩(wěn)，費(fèi)用結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，患者門診就診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕[7-9]。醫(yī)藥分開綜合改革降低了CT和MRI等大型設(shè)備檢查費(fèi)用，導(dǎo)致2017年檢查費(fèi)用占比明顯低于歷史同期，特別是CT和MRI檢查費(fèi)用占比在改革當(dāng)月便出現(xiàn)了明顯下降。醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革提升了病理檢查等能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目價(jià)格。改革當(dāng)月病理費(fèi)用占比便出現(xiàn)了顯著增加。這表明兩次綜合改革在穩(wěn)步推進(jìn)的過程中，不斷優(yōu)化了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，促使醫(yī)院提升檢查效率，滿足更多患者需求，新的補(bǔ)償機(jī)制有效支持了醫(yī)療機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行發(fā)展，取得了預(yù)期效果。

3.本研究存在的局限性。本研究數(shù)據(jù)基于2016年—2019年門急診檢驗(yàn)服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用，只分析了醫(yī)藥分開和醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革對(duì)門急診檢查服務(wù)量和費(fèi)用的短期影響。因 此，需長期持續(xù)關(guān)注，適時(shí)調(diào)整政策，保證改革效果的可持續(xù)性。