專業(yè)實(shí)踐模型理論為指導(dǎo)的培訓(xùn)模式在內(nèi)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理中的應(yīng)用

趙莉，唐媛媛，李軍

山東國欣頤養(yǎng)集團(tuán)棗莊中心醫(yī)院消化內(nèi)科，山東棗莊 277800

優(yōu)質(zhì)護(hù)理是未來臨床護(hù)理的發(fā)展方向，其所有的制度、措施均圍繞為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、經(jīng)濟(jì)的整體護(hù)理服務(wù)而制訂[1-2]，為醫(yī)院樹立良好的形象。 優(yōu)質(zhì)護(hù)理作為一項(xiàng)科學(xué)的工作程序，對護(hù)理人員提出更高的要求，不僅需要牢固的專業(yè)知識(shí)，熟練掌握各種臨床實(shí)踐操作，且需要臨床護(hù)士掌握有效溝通的知識(shí)，具備面對不同人群有效溝通的能力，取得與醫(yī)生、患者配合及支持,更好地開展護(hù)理工作[3-4]。 護(hù)士核心能力是指護(hù)士在優(yōu)質(zhì)護(hù)理中為保質(zhì)保量完成其崗位工作任務(wù)所應(yīng)該具備的知識(shí)、技能和態(tài)度的總和[5]。專業(yè)實(shí)踐模型（PPM）是由美國堪薩斯大學(xué)的Hoffart 教授提出的一種護(hù)理概念框架，其目的是通過控制護(hù)理環(huán)境，提高護(hù)士核心能力，旨在為患者提供高效、安全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[6-7]。為提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量，該研究將PPM 理論應(yīng)用于內(nèi)科護(hù)士培訓(xùn)管理中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取該內(nèi)科80 名護(hù)士為培訓(xùn)對象，其中男護(hù)6 名、女74 名，年齡25～42 歲，平均（30.26±4.58）歲；職稱：護(hù)士30 名，護(hù)師25 名，主管護(hù)師25 名，入職前均經(jīng)市規(guī)范化培訓(xùn)合格。 納入標(biāo)準(zhǔn):護(hù)士均來自內(nèi)科一線護(hù)理工作滿兩年；大專及以上學(xué)歷，取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書，認(rèn)知、理解、溝通能力正常；對該研究知情同意。排除臨床進(jìn)修護(hù)士；因各種原因無法完成填寫及拒絕該次調(diào)查的護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 成立專業(yè)培訓(xùn)小組 有1 名內(nèi)科總護(hù)士長和3 名科護(hù)士長，全面負(fù)責(zé)護(hù)理教學(xué)管理和協(xié)調(diào)工作。 護(hù)理部設(shè)置一名護(hù)士長統(tǒng)籌組織護(hù)理培訓(xùn)、聯(lián)系院外專家與進(jìn)行護(hù)士核心能力和護(hù)理質(zhì)量評價(jià)。教學(xué)專家由該市三級甲等醫(yī)院護(hù)理專家2 名擔(dān)任，具有5 年以上護(hù)理教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，知曉該研究的目的、意義。

1.2.2 制訂培訓(xùn)方案 為了切實(shí)確定適合該院內(nèi)科實(shí)際情況的護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容，課題組成員在廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，針對性、系統(tǒng)性制訂培訓(xùn)計(jì)劃。 廣泛集培訓(xùn)建議，最后制訂詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容，督導(dǎo)落實(shí)，培訓(xùn)后進(jìn)行效果確認(rèn)，保障培訓(xùn)的專業(yè)性和效果，使內(nèi)科的護(hù)理人員培訓(xùn)內(nèi)容更容易接受和認(rèn)可。

1.2.3 實(shí)施培訓(xùn) PPM 的框架主要包括管理溝通、獨(dú)立與合作性、臨床護(hù)理、法律倫理、評判性思維、專業(yè)發(fā)展等[8-9]。 理論授課2 次/周，每課時(shí)2 h，地點(diǎn)為醫(yī)院會(huì)議室，培訓(xùn)內(nèi)容以幻燈片形式展示授課,以互動(dòng)式教學(xué)和以問題為中心帶教法為主開展[10]。 培訓(xùn)期間研究組采用“環(huán)節(jié)質(zhì)控”和“終末質(zhì)控”管理辦法嚴(yán)格把關(guān)培訓(xùn)質(zhì)量。首先在培訓(xùn)前期進(jìn)行有關(guān)優(yōu)質(zhì)護(hù)理制度的講座和培訓(xùn)，講解優(yōu)質(zhì)護(hù)理的有關(guān)細(xì)節(jié)、內(nèi)容、評判標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施的重大意義等，樹立優(yōu)質(zhì)的護(hù)理理念，提高小組成員對優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理的認(rèn)知和重視。 并進(jìn)行護(hù)士核心能力測評，便于與培訓(xùn)后對比。 建立微信學(xué)習(xí)平臺(tái)，將培訓(xùn)內(nèi)容發(fā)送至微信群，便于護(hù)士提前預(yù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容及培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)、查閱相關(guān)資料等，提高護(hù)士的學(xué)習(xí)熱情和效率。 培訓(xùn)內(nèi)容如下。

①基礎(chǔ)護(hù)理能力：主要從患者基本信息評估、病情觀察評估，了解和掌握患者病情嚴(yán)重狀況；提升護(hù)理人員急救、護(hù)理安全性管理、健康知識(shí)宣傳能力；提升護(hù)理書寫規(guī)范度；提升感染預(yù)防力。 同時(shí)也可鼓勵(lì)護(hù)理人員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，分析護(hù)理過程中常見問題，依據(jù)問題找出對應(yīng)解決方式。

②醫(yī)療法律倫理：隨著現(xiàn)代患者法律意識(shí)加強(qiáng)，醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)會(huì)越來越高,如何將衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要傷害減少到可接受的最低程度也將成為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重點(diǎn)。 提升護(hù)士法律水平和強(qiáng)化自我安全保護(hù)意識(shí)，內(nèi)容包括侵權(quán)責(zé)任法、核心制度、保密制度研究、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、單位的規(guī)定、規(guī)章及操作規(guī)范等，結(jié)合案例分析培訓(xùn)方式，案例分析法可以提高護(hù)士的思維能力，容易激發(fā)護(hù)士學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性和創(chuàng)新性，尤其鍛煉了護(hù)士的分析判斷臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的能力，把握問題主次。

③管理與溝通能力：護(hù)士必須掌握有效溝通的知識(shí)和管理技巧，具備面對不同人群有效溝通的能力,取得配合及支持，更好地開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作。 重點(diǎn)培訓(xùn)治療績效管理能力、辨別醫(yī)療過失行為、完善護(hù)理記錄、痕跡管理和成本控制能力等；溝通技巧是促進(jìn)互動(dòng)式醫(yī)護(hù)患關(guān)系和諧發(fā)展、提高和改進(jìn)療、護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，溝通能力已成為評價(jià)護(hù)士核心能力的重要指標(biāo)之一[11]。 人際關(guān)系培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)護(hù)士與患者及其他醫(yī)人員的關(guān)系，重點(diǎn)培養(yǎng)護(hù)士的協(xié)調(diào)溝通能力。

④獨(dú)立性及合作性：獨(dú)立性包括專業(yè)自信、專業(yè)成就感和自主性。培養(yǎng)護(hù)士對自己的專業(yè)價(jià)值觀和技能具有堅(jiān)定的自信；護(hù)士主動(dòng)參與醫(yī)院事務(wù)，護(hù)士在協(xié)作團(tuán)隊(duì)中具備管理決策的權(quán)利；合作性是護(hù)士與患者、其他醫(yī)務(wù)人員相互配合，培養(yǎng)護(hù)士互相分享價(jià)值觀、知識(shí)和技能，保障責(zé)任護(hù)士與責(zé)任醫(yī)生、患者的有效互動(dòng)；鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房、建設(shè)共享信息平臺(tái)。主動(dòng)參與醫(yī)院事務(wù)、護(hù)理管理和決策，調(diào)節(jié)與同事、患者、家屬的關(guān)系，創(chuàng)造良好的醫(yī)、護(hù)、患溝通和合作環(huán)境，營造積極健康的工作氛圍；教育護(hù)士根據(jù)臨床護(hù)理需求參與各種形式的繼續(xù)教育活動(dòng)。

⑤評判性思維能力：評判性思維能力是護(hù)士運(yùn)用已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)找到解決問題的方法,在反思的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、推理做出合理的判斷。病區(qū)護(hù)士常需要獨(dú)立面對患者，進(jìn)行各種護(hù)理操作、運(yùn)用護(hù)理程序、開展健康教育、進(jìn)行咨詢或指導(dǎo)，這就要求護(hù)士在實(shí)際工作中具備較高的獨(dú)立判斷能力、解決問題能力和應(yīng)變能力[12]。

⑥專業(yè)發(fā)展能力：培養(yǎng)護(hù)士明確個(gè)人發(fā)展方向、不斷更新知識(shí)、提高專業(yè)水平，在專業(yè)領(lǐng)域獲得成功的能力[13]。 臨床護(hù)士只有參與學(xué)習(xí)培訓(xùn)，不斷更新服務(wù)理念及專業(yè)相關(guān)知識(shí)，才能適應(yīng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)發(fā)展的需要。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 護(hù)士核心能力評價(jià) 在李榮艷等[13]?？谱o(hù)士核心能力評價(jià)基礎(chǔ)上由研究組自行設(shè)計(jì)，該問卷包括管理溝通、獨(dú)立與合作性、臨床護(hù)理、法律倫理、評判性思維、專業(yè)發(fā)展6 個(gè)維度、50 個(gè)條目，該問卷采用Likert 五級評分法：0 代表沒有能力，1 代表有一點(diǎn)能力，2 代表表有一些能力，3 代表有足夠的能力，4 代表很有能力。

1.3.2 培訓(xùn)前后護(hù)理質(zhì)量評分 依據(jù)內(nèi)科各護(hù)理單元培訓(xùn)前3 個(gè)月和培訓(xùn)后3 個(gè)月護(hù)理質(zhì)量得分結(jié)果評價(jià)，主要通過護(hù)理安全、病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理文書、感染控制、健康教育方面6 個(gè)方面進(jìn)行分析?？偡譃?00 分，70 分以上為合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料采用（±s）表示，差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后護(hù)士優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心能力得分比較

培訓(xùn)后護(hù)士管理溝通能力、獨(dú)立與合作性、臨床護(hù)理能力、法律倫理、評判性思維能力、專業(yè)發(fā)展各維度得分高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 培訓(xùn)前后護(hù)士核心能力得分比較[（±s），分]

表1 培訓(xùn)前后護(hù)士核心能力得分比較[（±s），分]

?

2.2 培訓(xùn)前后護(hù)理質(zhì)量評分比較

培訓(xùn)后護(hù)理安全、病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理文書、感染控制、健康教育各維度評分高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 培訓(xùn)前后護(hù)理質(zhì)量評分比較[（±s），分]

表2 培訓(xùn)前后護(hù)理質(zhì)量評分比較[（±s），分]

項(xiàng)目培訓(xùn)前（n=80）培訓(xùn)后（n=80）安全管理質(zhì)量病區(qū)管理質(zhì)量基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量護(hù)理文書感染控制健康教育86.36±2.53 82.62±2.34 82.58±2.37 84.56±3.44 81.47±2.37 82.76±2.54 91.46±2.62 94.42±2.86 93.45±2.45 95.32±2.58 93.56±2.83 95.21±2.54 2.742 3.525 2.981 2.686 2.321 2.445 t 值P 值0.004 0.002 0.002 0.004 0.011 0.008

3 討論

優(yōu)質(zhì)護(hù)理是以患者為中心，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，實(shí)施護(hù)理責(zé)任制，對護(hù)理內(nèi)涵進(jìn)行深化和延伸，提高整體護(hù)理服務(wù)水平。護(hù)理工作是一項(xiàng)實(shí)踐性很強(qiáng)的工作，只有經(jīng)過系統(tǒng)地對護(hù)理人員的核心技能的培訓(xùn)等，才能對臨床護(hù)理的征兆具有敏感性。傳統(tǒng)內(nèi)科護(hù)士培養(yǎng)模式存在諸多弊端，只重視護(hù)理人員操作流程和護(hù)理知識(shí)掌握上的學(xué)習(xí)如缺乏規(guī)劃性、訓(xùn)練內(nèi)容不全面等,使護(hù)士專業(yè)知識(shí)不牢固、專業(yè)操作不熟練，對護(hù)理人員長期發(fā)展，合作性、積極性主動(dòng)性的提升等，關(guān)注不夠[14-16]。 因此管理者應(yīng)改進(jìn)培訓(xùn)策略，為護(hù)士創(chuàng)建一個(gè)支持性的專業(yè)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境，進(jìn)而提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。美國護(hù)士協(xié)會(huì)指出，護(hù)士核心能力應(yīng)包括領(lǐng)導(dǎo)能力、臨床護(hù)理、人際關(guān)系、法律倫理、教育指導(dǎo)、批判性思維、科研等。 護(hù)理PPM 是反映護(hù)理行為和護(hù)理專業(yè)化活動(dòng)的框架，能為營造專業(yè)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境提供有力的支持，在減少護(hù)理不良事件、提高護(hù)士核心能力和適應(yīng)力方面展現(xiàn)出滿意的效果。因此，該研究實(shí)施以專業(yè)實(shí)踐模型為理論指導(dǎo)的培訓(xùn)，注重護(hù)理人員自身核心能力提升，更為重視護(hù)理人員自身主動(dòng)性，可有效改善管理被動(dòng)性，提升護(hù)理質(zhì)量[17]。

護(hù)士核心能力是護(hù)理專業(yè)人員必須具備的最主要的能力，護(hù)士核心能力的強(qiáng)弱直接影響護(hù)理工作的質(zhì)量。該研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后護(hù)士管理溝通、獨(dú)立與合作性、臨床護(hù)理、法律倫理、評判性思維、專業(yè)發(fā)展能力得分高于培訓(xùn)前（P<0.05）；培訓(xùn)后護(hù)理質(zhì)量控制管理各維度評分高于培訓(xùn)前（P<0.05），在優(yōu)質(zhì)護(hù)理方面起到重要作用,與陳秋琴[17]、劉文平等[18]、龐志敏等[19]相關(guān)研究結(jié)果一致。 PPM 強(qiáng)調(diào)護(hù)士和患者或家屬間的相互作用，即護(hù)士能力提升可以為患者提供高質(zhì)量服務(wù)， 從而改善患者預(yù)后，提高患者滿意度，同時(shí)患者的肯定又可以調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。因此，該次培訓(xùn)采用課堂講授、操作示范、案例分析討論、情景模擬訓(xùn)練、教學(xué)查房等多種形式，與護(hù)士互動(dòng)，極大地調(diào)動(dòng)了護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣，提高了護(hù)士主動(dòng)分析問題解決問題的能力。培訓(xùn)方案準(zhǔn)確把握培訓(xùn)對象的培訓(xùn)意愿，兼顧公共課程與專科課程配比，適當(dāng)調(diào)整課程的權(quán)重，制訂科學(xué)、系統(tǒng)并具有鮮明特色的培訓(xùn)方案。培訓(xùn)計(jì)劃的制訂主要依據(jù)傳統(tǒng)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，和該院工作量等實(shí)際狀況，制訂每周至少2 次，用時(shí)2 h/次的學(xué)習(xí)安排可確保知識(shí)學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性和培訓(xùn)方式可操作性。該培訓(xùn)更為重視護(hù)理人員核心能力歸納，主要將護(hù)理工作歸納為護(hù)理、合作溝通、應(yīng)急干預(yù)、書寫、安全等方面；有研究顯示，護(hù)士與護(hù)理管理者、醫(yī)師、患者的關(guān)系也能影響工作滿意度和護(hù)理質(zhì)量[20]。因此PPM 培訓(xùn)中加強(qiáng)護(hù)理獨(dú)立性與合作性的培養(yǎng)，突出了臨床護(hù)士的作用，使得臨床一線護(hù)士與各層級的護(hù)理管理者平等對話， 護(hù)士對臨床事務(wù)和護(hù)理實(shí)踐具有決策自主權(quán)，同時(shí)與團(tuán)隊(duì)中的其他專業(yè)人員展開高效合作，表現(xiàn)出較強(qiáng)的領(lǐng)導(dǎo)力和專業(yè)自信，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，將國外PPM 框架的6 個(gè)核心部分融合至PPM 構(gòu)建中，結(jié)合該院的特點(diǎn)，形成有效的PPM框架，用以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。 通過對護(hù)士實(shí)施PPM 為理論指導(dǎo)的培訓(xùn)，使護(hù)士明確了自己的角色和責(zé)任，同時(shí)在工作中努力發(fā)揮最大潛能，主動(dòng)利用自己的知識(shí)和技能為患者提供更好的護(hù)理服務(wù)，從而改善護(hù)理質(zhì)量。該實(shí)踐可為臨床護(hù)士能力培訓(xùn)提供理論參考。