Cameron 適時(shí)教學(xué)模式對(duì)康復(fù)科醫(yī)師腦卒中康復(fù)能力和培訓(xùn)滿意度的影響

徐帥，闞云霄，徐清華

山東國(guó)欣頤養(yǎng)集團(tuán)棗莊中心醫(yī)院康復(fù)科，山東棗莊 277800

我國(guó)腦卒中發(fā)病率位列世界第一，流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)腦卒中生存患者達(dá)1 100 余萬(wàn)例，70%～80%的患者會(huì)遺留不同程度的肢體功能障礙，嚴(yán)重影響其日常生活[1-3]。 康復(fù)醫(yī)師在為患者提供康復(fù)的過(guò)程中，其康復(fù)及訓(xùn)練技能直接影響著患者的康復(fù)效果。我國(guó)康復(fù)醫(yī)生與基本人群的比例為0.4∶100 000，而發(fā)達(dá)國(guó)家該數(shù)據(jù)達(dá)到5∶100 000，兩者相差12.5 倍[4]。 康復(fù)醫(yī)學(xué)科是一門(mén)理論及實(shí)踐均非常強(qiáng)的學(xué)科，面臨康復(fù)人才的極度缺乏，加大康復(fù)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)力度勢(shì)在必行[5]。 由于康復(fù)醫(yī)師所掌握的知識(shí)和技能繁多，因此培養(yǎng)體系也較復(fù)雜[6]。適時(shí)理論由國(guó)外學(xué)者Cameron 在2007 年提出，該理論認(rèn)為疾病的治療及康復(fù)過(guò)程是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的變化過(guò)程，患者在不同疾病階段的康復(fù)需求是有差異的。 該研究以Cameron 教學(xué)模式為指導(dǎo)構(gòu)建以康復(fù)科醫(yī)師為關(guān)注重點(diǎn)的康復(fù)教育培訓(xùn)方案，以提升對(duì)患者的康復(fù)綜合能力，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取某康復(fù)專科培訓(xùn)班50 名康復(fù)醫(yī)師為培訓(xùn)對(duì)象，二級(jí)醫(yī)院25 名，三級(jí)醫(yī)院25 名。培訓(xùn)人員：大專及以上學(xué)歷，職稱：初級(jí)20 名，中級(jí)30 名，年齡23～41 歲，平均（35.52±5.22）歲；入職前均經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)，從事臨床一線臨床工作，具有5 年以上的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，含兩年以上康復(fù)專科經(jīng)驗(yàn)；認(rèn)知、理解、溝通能力正常；對(duì)該研究知情同意。 排除臨床進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員；因各種原因無(wú)法完成填寫(xiě)及拒絕該次調(diào)查的醫(yī)師。

1.2 方法

1.2.1 建立培訓(xùn)組織管理體系 培訓(xùn)工作由醫(yī)務(wù)科組織，由康復(fù)科具體實(shí)施。理論課教學(xué)選派教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)科醫(yī)生擔(dān)任，培訓(xùn)師資均為本科，高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱，有醫(yī)學(xué)院校理論課的教學(xué)經(jīng)歷和臨床理論教學(xué)能力，接受過(guò)腦卒中康復(fù)專科培訓(xùn)和Cameron 適時(shí)教學(xué)模式的相關(guān)理論學(xué)習(xí)。

1.2.2 培訓(xùn)前準(zhǔn)備 各階段方案由研究小組根據(jù)腦卒中疾病理論、患者康復(fù)特點(diǎn)及醫(yī)師康復(fù)知識(shí)需求，查閱相關(guān)文獻(xiàn)和《中國(guó)康復(fù)治療師規(guī)范化培訓(xùn)專家共識(shí)》[7]，結(jié)合規(guī)培醫(yī)師考試知識(shí)的要點(diǎn)編寫(xiě)康復(fù)培訓(xùn)教材，包括理論培訓(xùn)教材、訓(xùn)練操作技能、臨床實(shí)踐、病歷分析、健康管理等，咨詢3 名具有高級(jí)職稱的專家意見(jiàn)制訂方案。 在培訓(xùn)前進(jìn)行全體學(xué)員康復(fù)綜合能力考核，整個(gè)培訓(xùn)期間采用“環(huán)節(jié)質(zhì)控”和“終末質(zhì)控”管理辦法，嚴(yán)格把關(guān)培訓(xùn)質(zhì)量。

1.2.3 培訓(xùn)時(shí)間地點(diǎn) 采取理論學(xué)習(xí)、專科技能與模擬實(shí)景相結(jié)合的方法培訓(xùn)。 其中理論授課時(shí)4 課時(shí)，每課時(shí)2 h；技能培訓(xùn)5 課時(shí)，每課時(shí)2 h；臨床實(shí)景模擬3 課時(shí)，每課時(shí)2 h。 地點(diǎn)在該院規(guī)范化培訓(xùn)示教室。

1.2.4 培訓(xùn)措施 研究組根據(jù)Cameron 理論知識(shí)，從腦卒中患者康復(fù)需求的5 個(gè)階段對(duì)康復(fù)醫(yī)師展開(kāi)康復(fù)培訓(xùn)。課前將培訓(xùn)內(nèi)容通過(guò)微信平臺(tái)發(fā)給醫(yī)師便于預(yù)習(xí)和自主思考。 ①確診期：從明確診斷開(kāi)始。 培訓(xùn)內(nèi)容：一般資料采集、癥狀評(píng)估、體格檢查、書(shū)寫(xiě)病歷等。 在檢查評(píng)估過(guò)程中康復(fù)醫(yī)師掌握與患者及家屬溝通宣教技巧及注意事項(xiàng)；指導(dǎo)康復(fù)醫(yī)師接納患者獲知確診后的不良情緒，掌握減輕疾病應(yīng)激造成的焦慮和恐懼情緒的心理疏導(dǎo)方法。 ②穩(wěn)定期：治療至病情穩(wěn)定。 培訓(xùn)內(nèi)容：早期快速康復(fù)方法、并發(fā)癥的預(yù)防與情感支持技巧。 創(chuàng)設(shè)模擬臨床情境，以圖片、視頻等形式進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練和并發(fā)癥預(yù)防等培訓(xùn)，并掌握患者在康復(fù)鍛煉的過(guò)程中可能出現(xiàn)的一系列風(fēng)險(xiǎn)以及基本處理方法。 ③準(zhǔn)備期：病情穩(wěn)定至出院前。 培訓(xùn)內(nèi)容：家庭康復(fù)訓(xùn)練和情感支持方案的設(shè)計(jì)及具體實(shí)施。使醫(yī)師掌握患者出院后康復(fù)目標(biāo)的設(shè)定、后續(xù)治療方案、癥狀觀察等內(nèi)容，觀看康復(fù)訓(xùn)練視頻并講解訓(xùn)練方法；掌握出院時(shí)如何對(duì)照顧者照顧能力評(píng)估，對(duì)不足、薄弱之處對(duì)其如何糾正；如何幫助其照顧者建立提供高質(zhì)量照護(hù)的信心。 ④實(shí)施期：出院后3 個(gè)月內(nèi)。 康復(fù)醫(yī)師關(guān)注點(diǎn)集中于居家康復(fù)鍛煉，使培訓(xùn)醫(yī)師掌握居家隨訪方案的制定和具體實(shí)施方法。指導(dǎo)醫(yī)師出院后1 周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，指導(dǎo)構(gòu)建安全的居家康復(fù)環(huán)境；如何引導(dǎo)照顧者進(jìn)入微信交流群及使用方法；對(duì)患者及照顧者如何進(jìn)行心理溝通，減輕抑郁和焦慮情緒等。⑤適應(yīng)期：出院后3～6 個(gè)月。主要培訓(xùn)康復(fù)科醫(yī)師為患者提供延續(xù)康復(fù)服務(wù)、自我形象完善、回歸社會(huì)指導(dǎo)。如何引導(dǎo)患者體驗(yàn)回歸社會(huì)進(jìn)步的喜悅，嘗試完成未患病前工作內(nèi)容等；掌握如何調(diào)動(dòng)社會(huì)及個(gè)人資源，促進(jìn)患者更好適應(yīng)社交、家庭、工作中的角色。 培訓(xùn)結(jié)束后，由相同的評(píng)委按照同一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一進(jìn)行考核。

1.3 觀察指標(biāo)

①康復(fù)綜合能力。采用研究組自行編制康復(fù)科醫(yī)師康復(fù)綜合能力問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估。該問(wèn)卷共35 個(gè)條目，包括理論知識(shí)、病例分析、臨床技能和健康管理4 個(gè)方面。各條目采用Likert 4 級(jí)評(píng)分量表，總分35～140 分，得分越高表明康復(fù)綜合能力越高。 ②培訓(xùn)滿意度評(píng)分。 自行設(shè)計(jì)教育滿意度評(píng)定問(wèn)卷，主要調(diào)查康復(fù)醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、學(xué)習(xí)收獲、教師表現(xiàn)等內(nèi)容，共條目20 個(gè)，非常不滿意至非常滿意分別賦分1～5 分，分值愈高提示對(duì)健康培訓(xùn)方法越滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后康復(fù)科醫(yī)師康復(fù)綜合能力對(duì)比

培訓(xùn)后醫(yī)師的理論知識(shí)、病例分析、臨床技能和健康管理的得分均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 培訓(xùn)前后康復(fù)科醫(yī)師臨床能力考核成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

表1 培訓(xùn)前后康復(fù)科醫(yī)師臨床能力考核成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

時(shí)間培訓(xùn)前（n=50）培訓(xùn)后（n=50）t 值P 值理論知識(shí)臨床技能15.62±5.28 26.37±4.35 2.562 0.007 42.92±7.36 56.34±6.19 3.877<0.001 13.56±2.68 25.19±2.25 2.012 0.020病例分析健康管理14.51±3.11 24.62±3.46 3.012 0.002

2.2 培訓(xùn)前后康復(fù)醫(yī)師培訓(xùn)滿意度對(duì)比

培訓(xùn)后康復(fù)醫(yī)師對(duì)教學(xué)模式的培訓(xùn)滿意度高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 培訓(xùn)前后康復(fù)科醫(yī)師培訓(xùn)滿意度對(duì)比[（±s），分]

表2 培訓(xùn)前后康復(fù)科醫(yī)師培訓(xùn)滿意度對(duì)比[（±s），分]

時(shí)間培訓(xùn)后（n=50）培訓(xùn)前（n=50）t 值P 值培訓(xùn)設(shè)計(jì)培訓(xùn)內(nèi)容教師表現(xiàn)學(xué)習(xí)收獲93.63±2.36 82.47±2.58 2.342 0.015 93.20±2.41 83.27±2.80 3.012 0.002 93.88±2.73 83.18±2.52 2.286 0.013 96.92±2.93 80.40±3.12 2.815 0.004

3 討論

有研究顯示，腦卒中患者缺乏醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)會(huì)影響前期治療效果，提高康復(fù)醫(yī)師康復(fù)能力是預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的重要內(nèi)容[8-10]。 現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，康復(fù)醫(yī)師需求不斷加大，但符合崗位要求的合格康復(fù)專業(yè)人才相對(duì)不足，相關(guān)文獻(xiàn)顯示，我國(guó)康復(fù)專科人力資源嚴(yán)重短缺[11-12]。 一名合格的康復(fù)科醫(yī)師不僅需要掌握神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科、重癥醫(yī)學(xué)科等相關(guān)專業(yè)知識(shí)，還要有扎實(shí)的康復(fù)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床思維能力、分析解決問(wèn)題的邏輯能力及動(dòng)手實(shí)踐能力。 傳統(tǒng)教學(xué)方法是在6 個(gè)月康復(fù)科輪轉(zhuǎn)期間，采用傳統(tǒng)的課堂帶教學(xué)習(xí)教學(xué)法，即由帶教老師主導(dǎo)，按照規(guī)培大綱要求，所有教學(xué)內(nèi)容由帶教老師以口述的方式傳授給學(xué)生，缺乏統(tǒng)一的教學(xué)規(guī)范和培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)， 未經(jīng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)考核后直接走向臨床，難以保障臨床康復(fù)工作質(zhì)量。因此應(yīng)加強(qiáng)實(shí)用型康復(fù)人才培訓(xùn)，提升康復(fù)治療相結(jié)合的能力和診療效果，更好地為患者服務(wù)[13]。

Cameron 等提出時(shí)機(jī)理論，通過(guò)對(duì)疾病不同階段為康復(fù)科醫(yī)師持續(xù)、動(dòng)態(tài)地開(kāi)展相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練及疾病管理、情感支持等知識(shí)培訓(xùn)[14]，可提高其康復(fù)能力。 該研究運(yùn)用Cameron 理論深入挖掘康復(fù)醫(yī)師在急性發(fā)作期、病情緩解期、回歸準(zhǔn)備期、出院過(guò)渡期和適應(yīng)期5 個(gè)時(shí)間階段的康復(fù)需求，詳細(xì)了解和分析康復(fù)醫(yī)師的康復(fù)知識(shí)教育需求特點(diǎn)，精心挑選合適的授課老師，設(shè)計(jì)具有嚴(yán)謹(jǐn)性、系統(tǒng)性培訓(xùn)方案，靈活應(yīng)用現(xiàn)代多種多媒體手段，調(diào)動(dòng)規(guī)培學(xué)員的積極性，對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)提供連續(xù)性、個(gè)體化的規(guī)范培訓(xùn)，掌握臨床所需的基礎(chǔ)知識(shí)、實(shí)踐操作技能、溝通能力及病歷的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)，實(shí)現(xiàn)一名普通醫(yī)生到合格的臨床康復(fù)醫(yī)生轉(zhuǎn)變[15]，培養(yǎng)出康復(fù)綜合能力較強(qiáng)的臨床實(shí)用型人才。該研究中的教學(xué)模式彌補(bǔ)常規(guī)臨床帶教方式存在遺漏，使教育工作更加有計(jì)劃性，按照疾病康復(fù)階段特點(diǎn)有條不紊地進(jìn)行，對(duì)康復(fù)醫(yī)師的培訓(xùn)教育更加系統(tǒng)規(guī)范。 該研究顯示：培訓(xùn)后康復(fù)科醫(yī)師康復(fù)能力4 個(gè)維度的得分均高于培訓(xùn)前（P＜0.05），該研究與蔡小瓊等[16]、馮冬冬[17]、吳明秀等[18]相關(guān)研究結(jié)果具有一致性。

由于患者康復(fù)涉及內(nèi)容較多，常規(guī)住院期間口頭培訓(xùn)與難以將復(fù)雜的教育內(nèi)容有效傳遞給康復(fù)科醫(yī)師，康復(fù)醫(yī)師陷于康復(fù)知識(shí)技能不全面、不系統(tǒng)的混亂狀態(tài)，心理上對(duì)康復(fù)訓(xùn)練存在擔(dān)憂，無(wú)力依靠自身能力為患者提供優(yōu)質(zhì)康復(fù)管理。 該研究培訓(xùn)結(jié)束后的調(diào)查問(wèn)卷顯示：培訓(xùn)滿意度各維度評(píng)分均高于培訓(xùn)前（P＜0.05），說(shuō)明康復(fù)科醫(yī)師對(duì)該培訓(xùn)模式接受度良好。 說(shuō)明通過(guò)視頻、模型和示范等形式對(duì)康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)，應(yīng)用淺顯易懂的語(yǔ)言和生動(dòng)形象的表述形式有利于提升康復(fù)醫(yī)師對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握。

綜上所述，開(kāi)展教學(xué)課程,特別是多媒體教學(xué)、互助式教學(xué)、臨床技能培訓(xùn)等技巧性的培訓(xùn)，使康復(fù)科醫(yī)師教學(xué)水平有了質(zhì)的飛躍。