工作坊在住院醫師規范化培訓醫師CPR 培訓中效果和知識保持研究

廖宗敏，劉建，肖紅梅，譚利明，彭奕華

1.廣東省韶關市粵北人民醫院科教科，廣東韶關 512026；2.廣東省韶關市粵北人民醫院婦科，廣東韶關 512026

住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）是醫學生畢業后教育的關鍵組成部分，對每一位臨床醫師的職業生涯產生深遠影響[1-2]。心跳呼吸驟停嚴重威脅患者生命安全，致死率極高。 高質量心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是搶救心臟驟停患者最緊急手段。 資料統計，患者總體搶救成功率仍有待提高[3-4]。 醫生對心跳呼吸驟停患者進行心肺復蘇術是住院醫師都必須掌握的基本技能。 2018 年新修訂的《住院醫師規范化培訓內容與標準》 總則明確規定了住培醫師必須掌握CPR相應理論和技術操作。

工作坊是一種以學生為主體、多種學習方式并存的新型教學模式，將學習內容貫穿在趣味性活動中，讓其在體驗中將理論和技能相結合[5-6]。工作坊模式目前也開始應用醫學教育中[7-8]。識記的方法是影響知識遺忘進程的主要因素。受訓者在培訓后一段時間會開始遺忘，使其不能為心臟驟停患者實施有效的心肺復蘇。如何保證高質量CPR 培訓效果并保持長期記憶知識儲備是一個值得探討的話題。 該院在2019 年9 月—2020 年3 月將工作坊運用于46 名住培醫師CPR 培訓中，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院新招收的共92 名住培醫師，隨機分成研究組和對照組，每組46 名。研究組男26名，女20 名；平均年齡（25.17±1.65）歲。 對照組男25 名，女21 名；平均年齡（25.23±2.40）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 師資準備 在該院選擇獲得省級師資培訓合格證書臨床帶教老師成立CPR 培訓教學小組。小組準備CPR培訓的資料及工作坊的教案，制定理論考核試卷和操作考試的方式。 帶教老師均進行過CPR 內容及能力的相關培訓，有CPR 技能帶教經驗。 研究組的帶教老師熟練掌握工作坊的教學模式。

1.2.2 培訓過程 （1）培訓地點：該院臨床技能中心。技能中心配備培訓用模擬人、氣管插管用物、簡易呼吸囊、除顫儀及搶救藥物等，完全滿足培訓需要。

（2）對照組的CPR 培訓：采用傳統帶教方法。 先理論培訓后進行操作培訓。 在操作培訓中，老師首先講解CPR 關鍵知識點和難點,然后在模擬人進行CPR 操作演示，最后學員自由進行技能練習。

（3）研究組采用工作坊的教學模式，具體培訓過程如下：①分組：將住培醫師每5～6 名為一組進行分組，46名共分為8 組。 ②教學主題介紹和考核：分析課前考試成績了解學員對CPR 知識的掌握程度。 培訓時帶教老師充當主持人，介紹培訓主要內容，使學員清晰該次培訓應達到的學習目標。 ③理論培訓：理論采用集中講解和團體討論的方法。在討論時，各組將每次討論記錄在一張大白紙上，然后派出代表上臺講解各組觀點，帶教老師組織其他組成員一起點評。④技能培訓：通過示范，實踐操作、團體討論和分配任務等活動掌握CPR 技術要點及難點；采取現場情景模擬的方法，學員扮演不同角色，模擬心肺復蘇搶救過程。 結束后學員之間進行自評互評，帶教老師予以總結和評價。⑤病案分析：帶教老師提前選取合適的具體臨床病例，在培訓時和學員一起進行討論和分析。⑥檢查和調整：根據學習目標，帶教老師和住培醫師要對CPR 培訓進行總結，隨時檢查培訓過程中存在的問題和不足，對實踐中的問題進行分析和針對性地調整。

1.3 觀察指標

1.3.1 培訓過程考核評估 兩組住培醫師培訓前后均進行理論和操作考核。 考試培訓前后難易程度一致，兩組學員題目相同。

1.3.2 知識保持的評估 兩組住培醫師培訓后3 個月和6 個月再次分別進行理論和操作考試。 考試兩組要求題目相同；考試難易程度同培訓前和培訓后的即時考試的難易程度。

1.3.3 教學效果評價 該課題采用具有良好的信度和效度課程體驗問卷（CEQ)定量評價教學效果。 CEQ 問卷在國內被廣泛地應用[8-9]。 CEQ 包括11 個維度，在具體應用中可以結合實際情況選擇不同的維度，但是至少涵蓋教學體驗、基本技能和總體滿意度這3 個關鍵部分[8-9]。結合CPR 技能課程教學情況，該研究共納入7 個維度，分別為總體滿意度、教學體驗、基本技能、講解是否目標清晰、能力培養及學習資源利用。CEQ 問卷中每個條目都為5 點量表計分。針對對每個條目的回答情況計分為1～5 分計算出每個維度的得分。 分數越高，意味著學員該維度的教學評價越高。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（±s），組間差異比較采用t 檢驗；計數資料的表達方式為[n（%）]，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組培訓住培醫師培訓前理論和技能成績比較

兩組住培醫師培訓前CPR 理論、技能成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 培訓前兩組住培醫師理論和技能成績比較[（±s），分]

表1 培訓前兩組住培醫師理論和技能成績比較[（±s），分]

項目對照組（n=46）研究組（n=46）理論成績技能成績66.91±13.02 88.11±3.83 68.49±12.19 89.41±3.87-0.590-1.628 t 值P 值0.554 0.112

2.2 兩組培訓方式的培訓效果比較

2.2.1 兩組住培醫師培訓后即時理論和技能考核成績分別與自身課前成績比較 培訓后，立即對兩組住培醫師分別進行CPR 理論和技能考核，成績分析可見兩種方式培訓后即時理論和技能考核成績都相比課前有所提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組住培醫師理論和技能考核成績分別與自身課前成績比較[（±s），分]

表2 兩組住培醫師理論和技能考核成績分別與自身課前成績比較[（±s），分]

項目組別課前成績課后成績理論成績研究組（n=46）對照組（n=46）技能成績 研究組（n=46）對照組（n=46）68.49±12.19 66.91±13.02 89.41±3.87 88.11±3.83 81.29±6.68 74.89±9.54 94.43±1.90 92.20±2.19-7.886-5.962-8.300-7.532 t 值P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2.2 兩組住培醫師培訓后即時理論和技能考核成績比較 兩種方式的培訓后，再將兩組住培醫師培訓后即時理論和技能考核成績比較可見，培訓后研究組的CPR 理論和技能成績均優于對照組的成績，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組住培醫師課后即時理論和技能考核成績比較[（±s），分]

表3 兩組住培醫師課后即時理論和技能考核成績比較[（±s），分]

組別理論成績技能成績研究組（n=46）對照組（n=46）t 值P 值81.29±6.68 74.89±9.54-3.734＜0.001 94.43±1.90 92.20±2.19-5.235＜0.001

2.2.3 兩組住培醫師教學評價比較 在培訓后，兩組住培醫師分別對各自教學模式進行7 個維度評價，其中總體滿意度、教學體驗、能力培養及創新和激發興趣4 個維度的評價得分研究組均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），基本技能、目標清晰和學習資源這3 個維度兩組住培醫師評價差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組住培醫師教學效果評價比較[（±s），分]

表4 兩組住培醫師教學效果評價比較[（±s），分]

組別研究組（n=46）對照組（n=46）t 值P 值總體滿意度4.54±0.55 3.96±0.92-3.729＜0.001教學體驗基本技能目標清晰能力培養4.59±0.56 4.04±0.79-3.860＜0.001 4.61±0.49 4.44±0.62-1.491 0.141 4.52±0.50 4.72±0.50 1.863 0.058 4.50±0.51 3.98±0.86-3.562＜0.001學習資源創新和激發興趣4.50±0.55 4.69±0.55 1.700 0.090 4.50±0.59 3.80±0.83-4.633＜0.001

2.3 兩種培訓方式知識保持比較

2.3.1 兩種培訓方式自身知識保持比較 兩種培訓方式結束第3 個月，6 個月再分別對兩組住培醫師進行CPR理論和技能考核，針對自身培訓的數據比較見表5、表6。

表5 兩組住培醫師理論知識保持情況比較[（±s），分]

表5 兩組住培醫師理論知識保持情況比較[（±s），分]

組別研究組（n=46）對照組（n=46）課后即時理論考試課后3 個月理論考試課后6 個月理論考試81.29±6.68 74.89±9.54 78.76±6.78 71.97±11.50 68.40±12.13 66.01±12.07 F 值P 值27.074 7.662＜0.001＜0.001

表6 兩組住培醫師技能保持情況比較[（±s），分]

表6 兩組住培醫師技能保持情況比較[（±s），分]

組別研究組（n=46）對照組（n=46）課后即時技能考試94.43±1.90 92.20±2.19課后3 個月技能考試課后6 個月技能考試93.67±1.67 91.30±1.82 90.35±2.96 87.89±2.39 F 值P 值42.900 51.582＜0.001＜0.001

對于理論成績，對照組和研究組培訓后即時、3 個月、6 個月針對自身的理論成績的比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。 通過多重比較分析如下：①對照組：課后即時理論考試與課后3 個月理論考試差異無統計學意義（P=0.200）；即時理論考試與課后6 個月理論考試差異有統計學意義（P<0.001）；課后3 個月理論考試與課后6個月理論考試差異有統計學意義（P=0.010）；由此可見對照組培訓后3 個月內理論有良好的保持，到6 個月后理論知識已經保持不佳。 ②研究組：課后即時理論考試與課后3 個月理論考試差異無統計學意義（P=0.183）；即時理論考試與課后6 個月理論考試差異有統計學意義（P<0.001）；課后3 個月理論考試與課后6 個月理論考試差異有統計學意義（P<0.001）；可見研究組培訓后3 個月內理論也有良好的保持，同對照組一致，到6 個月后理論知識已經保持不佳。

對于技能成績，對照組和研究組培訓后即時，3 個月、6 個月針對自身的技能成績的比較差異有統計學意義（P<0.05）。 通過多重比較分析如下：①對照組：課后即時技能考試與課后3 個月技能考試差異有統計學意義（P=0.040）；即時技能考試與課后6 個月技能考試差異有統計學意義（P<0.001）；課后3月技能考試與課后6個月技能考試差異有統計學意義（P<0.001）；由此可見對照組培訓從3 個月開始已經逐漸遺忘，到6 個月后技能成績繼續下降。②研究組：課后即時技能考試與課后3 個月技能考試差異無統計學意義（P=0.112）；即時技能考試與課后6 個月技能考試差異有統計學意義（P<0.001）；課后3月技能考試與課后6 個月技能考試差異有統計學意義（P<0.001）；可見研究組培訓后3 個月內技能有良好的保持，到6 個月后技能保持不佳。

2.3.2 兩種培訓方式自身遺忘程度的比較 對比兩組住培醫師各時間段理論考核成績分別與自身課前成績比較，從另一方面分析兩種培訓方式自身遺忘程度。 見表7、表8。

表7 兩組住培醫師理論考核成績與自身課前成績比較[（±s），分]

表7 兩組住培醫師理論考核成績與自身課前成績比較[（±s），分]

組別時間課后對應時間成績課前成績t 值P 值研究組（n=46）對照組（n=46）研究組（n=46）對照組（n=46）3 個月6 個月78.76±6.78 71.97±11.50 68.40±12.13 66.01±12.07 68.49±12.19 66.91±13.02 68.49±12.19 66.91±13.02-5.600-3.421 0.368 0.323<0.001<0.001<0.001<0.001

表8 兩組住培醫師技能考核成績與自身課前成績比較[（±s），分]

表8 兩組住培醫師技能考核成績與自身課前成績比較[（±s），分]

組別時間課后對應時間成績課前成績t 值P 值研究組（n=46）對照組（n=46）研究組（n=46）對照組（n=46）3 個月6 個月93.67±1.67 91.30±1.82 90.35±2.96 87.89±2.39 89.41±3.87 88.11±3.83 89.41±3.87 88.11±3.83-6.600-5.679-2.271 0.363<0.001<0.001 0.031 0.723

理論考核成績方面：培訓后3 個月兩組成績均高于課前成績，差異有統計學意義（P<0.05）；但到培訓后6個月兩組成績均與課前成績差異無統計學意義（P＞0.05）。

而在技能考核成績方面：培訓后3 月兩組成績也均高于課前成績，差異有統計學意義（P<0.05）；培訓后6月對照成績與課前成績差異無統計學意義（P＞0.05），而研究組仍顯示高于課前未培訓時成績，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3.3 兩種培訓方式課后相同時間理論和技能考核成績比較 兩種培訓方式課后相同時間理論和技能考核成績比較。 對于理論成績，研究組在第3 個月仍然優于對照組成績，差異有統計學意義（P<0.05），但是在第6 個月后兩組成績差異無統計學意義（P＞0.05）；對于技能成績，研究組在第3 個月和第6 個月的成績仍均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表9。

表9 兩組住培醫師課后相同時間理論和技能考核成績比較[（±s），分]

表9 兩組住培醫師課后相同時間理論和技能考核成績比較[（±s），分]

組別理論成績技能成績3 個月6 個月研究組（n=46）對照組（n=46）t 值P 值78.76±6.78 71.97±11.50-3.452<0.001 68.40±12.13 66.01±12.07-0.949 0.352 93.67±1.67 91.30±1.82-6.500<0.001 3 個月6 個月90.35±2.96 87.89±2.39-4.382<0.001

3 討論

3.1 工作坊教學模式可以有效提高住培醫師CPR 培訓質量

目前醫學界對住培CPR 的培訓十分重視，所以探討了多種教學模式。傳統的教學模式主要由老師課堂上理論授課，然后在模型上進行操作示范。但簡單的授課及示范空洞無味，不能發揮學員主動性，培訓效果不佳。近幾年有人提出高仿真模擬人教學模式[10]，高仿真模擬人可以模擬出各種不同病情患者的心跳、呼吸、神志和皮膚顏色的不同狀態，學生可以在醫學模擬系統上重復操作，直到熟練為止。但高仿真模擬人價格昂貴，不易普及。胡閱兵[11]又提出邊看邊練習（practice while watching,PWW）模式對住培醫師心肺復蘇進行培訓，采用標準化培訓教材和光盤進行授課，融合“視、聽、練”于一體，但住培醫師參與性少，臨床思維和綜合能力缺乏鍛煉和培養。李子雙等[12]對住培醫師CPR 采用情景模擬，實戰培訓，促進了住培醫師積極參與。但此種培訓，學員對模擬教學缺乏嚴肅，影響其培訓結果。由此可見，探索一種適合住培醫師CPR 技能培訓的全新的教學模式勢在必行。

工作坊教學模式使學員避免傳統教學模式枯燥的理論說教與實踐與操作脫節的情況，相對于高仿真模擬人教學模式，普通模型就可以滿足要求，不需要較高的經費投入。相對于單純的情景模擬教學方式，工作坊教學模式不但融合了情景模擬，相比參與性更強、團隊意識更強，理論聯系實踐，應該更適合住培醫師CPR 技能培訓。 該文結果也顯示，雖然傳統和工作坊兩種教學方式均能住培醫師CPR 理論和技能成績比課前上升，但工作坊教學模式課后即時成績明顯優于傳統教學模式，培訓效果更好，質量更高。

3.2 住培醫師對工作坊教學方式教學評價好，滿意度高

在該研究中，兩組住培醫師分別對各自教學方式進行7 個維度評價，其中研究組總體滿意度、教學體驗、能力培養及創新和激發興趣4 個維度的評價得分均高于對照組，分析其原因可能為在工作坊教學安排案例分析、小組討論和匯報等環節激發了學員對課程的興趣，學員體驗性加強，同時激發學員更好地理解了課程內容，也使學員更好地參與課程教學促進其能力的培養。在工作坊中，老師還會鼓勵學員參與討論、互評、引導學生進行思考，教學氛圍活躍，學員心情舒暢，所以對教學的整體滿意度比較高[13]。

而對基本技能、目標清晰和學習資源利用這3 個維度，兩組住培醫師評價差異無統計學意義（P>0.05），可能原因在于兩組帶教老師年資，授課能力，技能操作都比較豐富，同時都是利用該院技能中心的共同學習資源，所以兩組的這3 個維度評價差異無統計學意義。

3.3 工作坊教學方式更有利于住培醫師CPR 培訓的知識保持

該研究結果發現，無論是傳統還是工作坊教學模式知識保持都在隨時間推移而下降。

各自培訓后，傳統模式在3 個月后理論考核成績相比即時成績差異無統計學意義，也仍然高于課前成績，但技能成績相比課后即時已經下降（也仍然高于課前成績）；到第6 個月，理論和技能相對于課后即時成績均明顯下降，甚至下降到與課前理論技能成績相近（P>0.05）。

工作坊教學模式在培訓3 個月理論和技能相比課后即時成績相近（P>0.05），但仍然高于課前成績，知識保持尚好（P<0.05）；但到第6 個月理論和技能相對于課后即時成績也均明顯下降，其中理論成績下降到與課前理論技能成績無差異，技能成績雖比課后即時成績下降但仍然高于課前成績。

到第6 個月，兩組理論和技能在培訓后知識保持明顯下降。結果顯示與有關文獻報道基本一致[14-15]。但由于工作坊教學模式，學習氛圍濃厚、參與性強、趣味性強，利于延長知識保持效果，相比傳統模式知識保持情況更好。

3.4 教學效果的鞏固

文獻表明，記憶按照時間保持的長短分類為瞬時記憶、短時記憶和長時記憶，短時記憶經過反復復習可以轉化為長時記憶[16-17]。

增加一次強化復習即可提高最終記憶質量，通過多次復習強化記憶可以提高學員的長期記憶的知識儲備[18]。所以通過該次研究，建議在培訓后第6 個月對學員應采取一些簡單的再培訓復習，如觀看教學視頻，回顧教學資料等，以提高知識保持的水平。

4 小結

綜上所述，工作坊教學模式在住培醫師CPR 技能培訓中取得較好效果，在知識保持方面也比傳統教學更有優勢。同時建議在培訓后第6 個月對學員進行強化復習，以促進學員長期記憶的知識儲備，從而為其將來的臨床工作打下堅實基礎。