超聲引導下股神經阻滯復合全身麻醉對膝周惡性腫瘤患者全膝關節置換術后鎮痛的影響

盧姍姍，姜蕊，梅雷，曹文珺

信陽市中心醫院麻醉科，河南 信陽 464000

腫瘤生長不受生理調節的影響，而膝關節是機體最為復雜的負重關節，亦是腫瘤的好發部位，膝周惡性腫瘤是骨科常見腫瘤，主要臨床表現為疼痛、畸形、功能障礙等。既往臨床傳統治療方式以截肢為主，但患者接受度較低，如今隨著人工關節置換術及假體材料的發展，全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）已廣泛運用于骨性關節炎、膝周腫瘤、膝關節畸形等疾病中，能夠矯正膝關節疼痛與畸形，改善膝關節功能。但TKA術后患者常伴有強烈疼痛，單一的靜脈鎮痛難以滿足鎮痛需求，且術后康復時間長，機體應激反應強烈，在手術、疼痛等應激狀態下，炎性因子大量釋放，加重疼痛敏化，易引起術后認知功能障礙。文獻報道，外周神經阻滯能夠降低機體應激反應，維持術中穩定的血流動力學，具有肯定的術后鎮痛效果。但既往關于股神經阻滯對炎癥反應、認知功能影響的相關文獻較少。因此，本研究回顧性分析85例行TKA術的膝周惡性腫瘤患者的病歷資料，旨在探討股神經阻滯復合全身麻醉對其術后鎮痛、炎癥反應及認知功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年12月信陽市中心醫院收治的行TKA術的膝周惡性腫瘤患者的病歷資料。納入標準：經病理活檢證實為膝周惡性腫瘤；術前未發生轉移；均行TKA術；無外周神經阻滯禁忌證；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；肝腎功能正常；病歷資料完整。排除標準：精神系統疾病；認知功能障礙；溝通、交流障礙；藥物依賴史；酗酒史；慢性疼痛；類風濕關節炎；簡易智力量表（minimental state examination，MMSE）評分≤23分；心肝肺腎等重要器官嚴重器質性障礙或功能不全。根據納入、排除標準，共納入85例患者，依據麻醉方式不同分為復合麻醉組45例和全身麻醉組40例。復合麻醉組中，男28例，女17例；年齡32～65歲，平均（52.49±8.79）歲；Ennecking分期：ⅠB期19例，ⅡA期15例，ⅡB期11例；手術時間1～2 h，平均（1.48±0.51）h；ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級14例，Ⅲ級10例。全身麻醉組中，男25例，女15例；年齡30～66歲，平均（51.98±9.11）歲；Ennecking分期：ⅠB期18例，ⅡA期13例，ⅡB期9例；手術時間1～2 h，平均（1.51±0.47）h；ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級12例，Ⅲ級9例。兩組患者性別、年齡、Ennecking分期、手術時間及ASA分級比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者術前均接受常規精細化護理，禁食水，動態監測心率、血氧飽和度、心電圖等。全身麻醉組患者予以單純全身麻醉，以咪達唑侖靜脈注射0.05～0.10 mg/kg，舒芬太尼靜脈注射0.3～0.4 μg/kg，依托咪酯靜脈注射0.1～0.2 mg/kg，阿曲庫銨靜脈注射0.2～0.3 mg/kg進行麻醉誘導，誘導3 min后，行氣管插管機械通氣。使用丙泊酚靜脈輸注4～8 mg/（kg·h）進行麻醉維持，靜脈注射0.05～0.10 mg/kg阿曲庫銨維持麻醉深度和肌肉松弛，每40～60分鐘1次，維持腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）在45～55。復合麻醉組予以股神經阻滯復合全身麻醉，患者取仰臥位，輕度外展外旋，選取股動脈外側1.0～1.5 cm恥骨聯合頂點水平位置作為穿刺標記點，超聲探頭置于腹股溝韌帶下方，與大腿長軸垂直，以45°方向將神經刺激針刺入皮膚，平面外技術進針，通過超聲引導針尖到達神經附近，股四頭肌收縮后靜脈輸注0.4%羅哌卡因5 ml，增大電流后，若股四頭肌無運動，則提示局部麻醉藥已浸潤股神經，持續注藥；若股四頭肌有運動，則重新定位穿刺點再注藥。阻滯10 min后退出針芯。

兩組患者術后均使用氨酚羥考酮進行疼痛管理，術后2天內每6小時口服5 mg，后依患者具體情況每12小時口服5 mg，連用7天。

1.3 觀察指標

①鎮痛效果：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）比較兩組患者麻醉誘導前（T）、術畢（T）、術后 24 h（T）及術后 48 h（T）的疼痛情況，分值0～10分，分值與疼痛程度呈正比。②炎性反應：比較兩組患者T、T及T的炎性因子水平，行外周靜脈采血3～5 ml，3000 r/min（離心半徑10 cm）離心10 min后靜置30 min，收集上層血清，采用酶聯免疫吸附法檢測兩組C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）及白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。③認知功能：比較兩組患者T、T及T的MMSE評分以評價認知功能，MMSE共包括7個方面，滿分30分，分值越低表明認知功能障礙越嚴重。④比較兩組患者麻醉時間、術中出血量、補液量手術相關指標。⑤比較兩組患者不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 不同時間鎮痛效果的比較

T時刻，兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P﹥0.05）；T～T時刻，兩組患者VAS評分均較T下降，且復合麻醉組VAS評分均低于全身麻醉組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 不同時間兩組患者VAS評分的比較（±s）

2.2 不同時間炎性因子水平的比較

T時刻，兩組患者CRP、IL-6水平比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；T及T時刻，兩組患者CRP、IL-6水平均較T時刻上升（P﹤0.05），且復合麻醉組患者CRP、IL-6水平均明顯低于全身麻醉組（P﹤0.01）。（表2）

表2 不同時間兩組患者炎性因子水平的比較

2.3 不同時間認知功能的比較

T時刻，兩組患者MMSE評分比較，差異無統計學意義（P﹥0.05）；T及 T時刻，兩組患者MMSE評分較T時刻降低（P﹤0.05），且復合麻醉組患者MMSE評分明顯高于全身麻醉組（P﹤0.01）。（表3）

表3 不同時間兩組患者MMSE評分的比較（±s）

2.4 手術相關指標的比較

復合麻醉組患者麻醉時間明顯長于全身麻醉組，差異有統計學意義（P﹤0.01）；兩組患者術中出血量、補液量比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。（表4）

表4 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

2.5 不良反應發生情況的比較

兩組患者各不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。（表5）

表5 兩組患者不良反應發生情況[n（%）]

3 討論

TKA術是骨科常見術式，對機體具有較大創傷性，甚者會累及神經中樞系統，導致認知功能障礙。TKA術要求患者在自身條件允許下，術后第2天即可進行功能鍛煉，但術后患者多伴有強烈疼痛，影響康復訓練。單一的止痛藥物對術后急性疼痛的止痛效果有限，故而當前的主要鎮痛模式為靜脈鎮痛和口服甾體類抗炎藥物等多模式鎮痛。全身麻醉是臨床TKA的主流麻醉方式，方式簡單、技術成熟、安全性較高，但鎮痛完全，誘發機體較高的應激反應，導致認知功能障礙。神經阻滯在麻醉中的運用逐漸受到青睞，研究報道，連續股神經阻滯是一種良好的鎮痛手段，可預防或緩解TKA術后認知功能障礙，而神經阻滯聯合全身麻醉應用于TKA術能夠減少鎮痛藥物用量及血管活性藥物，且術后不良反應較少，安全可靠。本研究中，兩組患者各不良反應發生率比較，差異均無統計學意義，與王旭等報道稍有出入，可能與研究樣本較少有關，但也提示股神經阻滯復合全身麻醉與單純全身麻醉相比并不增加不良反應發生風險，安全性好。超聲引導下能夠直觀、清晰了解神經位置、周圍臟器組織、進針路徑及局部麻醉藥的擴散范圍，相較于傳統的體表投影的盲目性探針及神經刺激儀定位，能夠提高準確性。

本研究回顧性分析85例行TKA術的膝周惡性腫瘤患者的病歷資料，復合麻醉組采用股神經阻滯復合全身麻醉的綜合方案，與全身麻醉進行比較，研究結果顯示，復合麻醉組麻醉時間明顯長于全身麻醉組，兩組患者術中出血量、補液量比較無顯著差異，提示在全身麻醉的基礎上復合股神經阻滯并未顯著增加術中出血量和補液量，亦證實了股神經阻滯安全性較高的優點，但全身阻滯聯合股神經阻滯延長了麻醉時間。

本研究比較兩組鎮痛效果，結果顯示，T時刻，兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P﹥0.05）；T～T時刻，兩組患者VAS評分均較T下降，且復合麻醉組VAS評分均低于全身麻醉組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。兩組患者T時刻相較于T時刻VAS評分下降，說明兩種麻醉方式均能發揮一定鎮痛效果，且復合麻醉優于單純全身麻醉，但到T～T時刻，VAS評分呈現一定幅度的上升趨勢，認為可能是隨著時間延長，麻醉效果逐漸減弱，疼痛逐漸明顯，但VAS整體仍呈現下降趨勢，且復合麻醉組的下降幅度更加明顯，證實了股神經阻滯聯合全身麻醉的術后鎮痛效果更加優異。朱彤彤和劉鵬程研究表明，神經阻滯組在術后2、6 h的VAS評分明顯低于單純靜脈全身麻醉組，提示神經阻滯聯合靜脈全身麻醉具有更好的術后鎮痛效果，與本研究結論基本一致。

研究顯示，術后認知功能障礙與機體外周炎性反應密切相關，外周血的促炎性因子水平上升可直接或間接誘發中樞神經系統產生炎性反應，神經細胞發生氧化或硝酸化，神經細胞線粒體損傷，導致神經系統認知功能障礙。CRP是機體內重要的急性反應蛋白，其表達水平能夠直接反映機體炎性反應程度，而研究表明，CRP與認知功能改善具有一定聯系，高水平CRP與運動協調性下降存在相關性。IL-6是重要的炎性因子之一，與大腦學習、記憶功能等密切相關，且能通過改變海馬神經細胞形態及突觸的可塑性，導致中樞神經系統認知功能不全，高水平IL-6能夠導致大腦認知功能短暫性障礙。國外相關研究證實，外周血CRP、IL-6水平與全膝關節手術患者認知功能衰退具有一定聯系。本研究結果顯示，術后24、48 h，兩組患者CRP、IL-6水平均較術前上升，MMSE評分均較術前降低，且復合麻醉組患者CRP、IL-6水平均明顯低于全身麻醉組，MMSE評分明顯高于全身麻醉組，說明TKA術能夠引發患者疼痛及應激狀態，釋放大量炎性因子，導致神經功能不全及認知功能下降，但股神經阻滯復合全身麻醉能夠有效阻斷手術切口的疼痛傳導，抑制中樞敏化，發揮顯著的鎮痛效果，降低機體應激狀態，緩解其導致的炎性反應，減輕認知功能損傷。

綜上所述，股神經阻滯復合全身麻醉能夠在行TKA術的膝周惡性腫瘤患者中發揮更加顯著的鎮痛效果，降低機體應激狀態，緩解炎性反應，改善術后認知功能障礙，確保術后安全性。