張興華，毛智

解放軍總醫院第一醫學中心1放射診斷科，2重癥醫學科，北京 100853

隨著生活水平提高，人們對自身健康越來越重視，同時醫療條件的改善也在很大程度上方便了人們及時就醫，最常見的放射檢查包括普通X線和CT檢查，已廣泛應用于臨床。但放射檢查具有一定的放射劑量，長期、大量的放射線暴露會對人體造成一定程度的損傷，特別是增加了處于快速發育期的兒童的惡性腫瘤發生風險，包括白血病及其他實體瘤，因此，了解放射線的損傷對合理選擇檢查方法有重要意義。每年世界范圍內各種來源的電離輻射平均劑量約為3 mSv，其中醫源性電離輻射約每年0.6 mSv，其中包括放射檢查、核醫學檢查與治療等，特別是CT檢查。

國際輻射防護委員會（International Commission on Radiological Protection，ICRP）指南采用線性非閾值模型評價X線和CT檢查的輻射風險，即輻射風險隨著劑量的增加而增大，但增大的劑量并無閾值。1950年以前由于防護條件比較差，長期放射暴露使放射人員的白血病死亡風險明顯增加，且與工作年限呈明顯正相關，乳腺癌、皮膚癌的風險也有所增加，但對其他惡性腫瘤發生風險的影響不明顯，特別是在放射防護條件改善之后。2007年，對來自15個國家、154個中心、共407 391名工作者（放射暴露時間至少1年）的分析表明，低劑量輻射可明顯影響惡性腫瘤的發生風險，但此時尚不清楚不同放射暴露劑量，特別是醫源性放射暴露對惡性腫瘤發生風險的影響，同期多項研究對X線和CT檢查造成的放射暴露與惡性腫瘤的發生風險進行了深入分析。X線導致的75歲以下英國居民累積惡性腫瘤的發生風險為0.6%，其中以膀胱癌、結腸癌、白血病最為常見；X線導致的累積惡性腫瘤發生風險在另外13個發達國家中為0.6%～1.8%；而日本作為年累積X線暴露率最高的國家，其累積惡性腫瘤發生風險超過3.0%。若45歲接受1次全身CT檢查，則終生歸因于惡性腫瘤死亡的風險約為0.08%，若每年接受1次全身CT檢查直至75歲（共檢查30次），則終生歸因于惡性腫瘤的死亡風險約為1.9%；若女性從50歲開始每年接受1次肺部CT檢查直至75歲，則與CT放射暴露相關的肺癌風險為0.85%；若美國一半的吸煙者從50歲開始每年接受1次肺部CT檢查直至75歲，則肺癌風險增加1.8%。

青少年時期接受CT檢查，2年內白血病和5年后腦部腫瘤發生率與CT劑量明顯相關。對680 211例接受CT檢查的兒童平均9.5年的隨訪中，3150例新發惡性腫瘤，比無CT放射暴露兒童的惡性腫瘤發生風險高24%，且每增加1次CT檢查，惡性腫瘤風險就增加16%，但接受X線檢查后發生惡性腫瘤的標化風險比為 0.97（95%CI：0.75～1.23），表明非常低劑量的X線檢查可能并不增加惡性腫瘤風險，后續的進一步隨訪（截至2016年）仍然沒有顯示非常低劑量的X線檢查會增加惡性腫瘤的發生風險。

但也不必對輻射過度焦慮，臨床實踐中應綜合權衡輻射的風險與收益。20年低劑量肺CT篩查增加致命惡性腫瘤的風險為0.1%，而美國男性與女性終生肺癌風險分別為6.7%、5.9%，遠遠高于CT導致的腫瘤風險，低劑量肺CT篩查具有很高的收益風險比。因此，CT篩查前應準確評估患者病情，科學平衡患者的受益與風險。

ICRP指出，放射防護應以放射實踐的正當性、放射防護的最優化及個人劑量限制作為核心三原則。然而在實際工作中，75%的放射專業人員和急診醫師明顯低估了CT檢查的輻射劑量，只有6%的患者在檢查前被告知CT檢查可能存在的放射危害，且很多放射醫師也不相信CT檢查中的放射暴露會增加患者終生惡性腫瘤的發生風險。由于患者明顯缺乏關于電離輻射暴露的知識，建議放射專業人員應與患者充分討論放射相關風險，并與臨床醫師溝通以提高放射損傷的相關意識。為此，英國于2018年頒布了醫源性電離輻射指導意見，要求放射專業人員應保證患者對放射檢查的益處和風險有足夠的了解。

青少年期間放射性檢查可能會增加惡性腫瘤的發生風險，臨床醫師在為患者選擇檢查項目時應認真評估風險與獲益，并與患者充分溝通。但放射性檢查與惡性腫瘤發生風險間的關系仍需進一步的研究確定，特別是前瞻性、多中心、長期的隨訪研究。