徐義策，王瑋，李澤文，周潔

孝感市中心醫院耳鼻咽喉科，湖北 孝感 432000

喉癌是頭頸部高發的惡性腫瘤，發病率占全身惡性腫瘤的1%～5%，喉癌中90%以上為鱗狀細胞癌，腫瘤細胞分化程度較高，惡性程度較低，目前具體的發病原因尚未清晰。研究表明，喉癌患者的臨床分期是影響其預后的重要因素，早期診斷并開展積極的治療對改善患者的預后具有重要意義。近年來，隨著現代外科技術飛速發展，CO激光微創治療迅速發展，通過顯微鏡與喉鏡技術結合可以為患者提供放大的立體化圖像，提升了手術準確性，目前對早期喉癌患者的治療原則為保證患者生存率和降低復發率的同時保護其喉功能，但如何更好地確認手術切除范圍，減少并發癥，降低復發率，尚無定論。本研究旨在探討顯微支撐喉鏡下CO激光聯合術后輔助治療聲門型喉鱗狀細胞癌患者的效果，以期為臨床提供指導依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年1月在孝感市中心醫院治療的早期聲門型喉鱗狀細胞癌患者。納入標準：年齡≥18周歲；均為首次發病，且未接受過相關治療；組織病理檢查確診為聲門型喉鱗狀細胞癌，TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期。排除標準：合并心、腦、腎等系統嚴重疾病；妊娠期或哺乳期女性；隨訪過程中失訪。依據納入和排除標準，本研究共納入66例早期聲門型喉鱗狀細胞癌患者，根據治療方式的不同分為對照組（n=30）和觀察組（n=36），對照組采用傳統手術聯合術后輔助治療，觀察組采用顯微支撐喉鏡下CO激光聯合術后輔助治療。對照組中男19例，女11例；年齡32～68歲，平均（46.74±5.12）歲。觀察組中男23例，女13例；年齡34～67歲，平均（46.76±4.98）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組采用傳統手術聯合術后輔助治療，手術切口為U型切口，分離帶狀肌后切除舌骨上肌群，將患者舌骨暴露后對舌骨膜進行剝離，顯露甲狀軟骨剪開喉腔黏膜，將腫瘤和可能侵犯的組織進行切除，使用頸前帶狀肌肌瓣對喉腔進行修補，縫合后結束手術，術后采用鼻飼飲食并給予常規抗感染預防治療。

觀察組采用顯微支撐喉鏡下CO激光治療，患者麻醉滿意后經口腔置入喉鏡，顯露聲門和病變部位，將鹽水紗條置于聲門下，連接SHARPLANCO激光發射器，通過耦合器連接顯微鏡，輸出功率1～3 W，光斑大小0.5～1.0 mm，脈沖間隔0.1～0.2 ms，采取交替激光進行治療，切除腫瘤周邊組織，進行切緣組織病理學檢查，當聲帶部分被室帶遮住時，使用激光切除室帶，完全暴露聲帶病變。術后采用常規飲食并給予常規抗感染預防治療。

兩組患者均給予術后輔助治療及全身麻醉術后的護理，并監護患者的心率、血壓、血氧，持續低流量吸氧，叮囑患者噤聲2周，多做深呼吸，給予抗生素預防感染，布地奈德混懸液每天2次霧化吸入。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者一般手術情況、術前和術后嗓音聲學指標、預后及并發癥發生情況。采用德國XION嗓音聲學軟件對患者嗓音聲學變化進行分析，患者在安靜檢查室接受檢查，環境噪聲低于45 dB（A），話筒同口距離在30 cm，持續發元音3 s以上，記錄基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）和諧噪比（harmonic noise ratio，HNR）指標。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般手術情況的比較

觀察組患者手術時間和住院時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者一般手術情況的比較

2.2 嗓音聲學指標的比較

術前，兩組患者嗓音聲學指標比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；術后1周和術后1個月，兩組患者jitter、shimmer均明顯降低，HNR均明顯升高，但觀察組患者jitter、shimmer和HNR均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P﹤0.01）。（表 2）

表2 手術前后兩組患者嗓音聲學指標的比較

2.3 預后情況的比較

觀察組患者術后1個月黏膜恢復情況優于對照組，差異有統計學意義（P﹤0.05）。兩組患者3年生存率和局部復發率比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。（表3）

表3 兩組患者預后情況的比較[n（%）]

2.4 并發癥發生情況的比較

觀察組患者并發癥總發生率為2.78%（1/36），低于對照組的23.33%（7/30），差異有統計學意義（χ=4.705，P=0.030）。（表4）

表4 兩組患者的并發癥發生情況

3 討論

喉鱗狀細胞癌屬于臨床常見的頸部惡性腫瘤之一，早期診斷并及時給予針對性治療可以改善預后，由于喉鱗狀細胞癌早期易被臨床發現，且其淋巴結轉移相對較少，采用綜合治療方法開展積極治療，患者治愈率較高。現代腫瘤外科治療原則從擴大根治腫瘤向徹底根治腫瘤并保留器官功能的方向轉變，傳統的手術治療方案開放性創口較大，對患者的損傷較大，而且在手術過程中為了減少血液流入呼吸道、避免喉水腫等，需在術中行預防性氣管切開術，導致患者術后并發癥較多，而且患者術后聲音恢復質量較差。

本研究采用顯微支撐喉鏡下CO激光手術進行治療，CO激光屬于中紅外線，可以釋放波長10.6 μm的電磁能，通過直徑0.4～2.0 mm光束聚焦后形成的極小光斑，使其功率密度高度集中，對病變組織形成切割和氣化作用。研究發現，顯微支撐喉鏡下CO激光手術治療過程中激光大部分能量被水吸收，較少部分滲入到周圍組織內，因此對周圍組織損傷很小，而且激光可以讓皮膚黏膜表淺腫瘤發生氣化而消失，激光治療時間越長對深層殘留的腫瘤組織清除就越干凈。本研究中觀察組患者術后1周和術后1個月的jitter、shimmer和HNR均低于對照組，提示采用顯微支撐喉鏡下CO激光聯合術后輔助治療可改善早期聲門型喉鱗狀細胞癌患者的嗓音聲學指標，術后嗓音恢復快，同既往研究結果一致。

本研究還發現，觀察組患者治療后門齒松動、喉部水腫、術后出血和術后反復發熱并發癥總發生率低于對照組，提示顯微支撐喉鏡下CO激光聯合術后輔助治療可降低早期聲門型喉鱗狀細胞癌患者的術后并發癥發生率。CO激光通過直接封閉直徑0.5 mm以下的小血管，因此術中出血量較少。研究發現，該項技術根據腫物的大小對光板進行調整并行腫瘤切除，有助于臨床醫師掌握切除深度，可以有效保護患者深部組織，術后綜合治療也降低了并發癥的發生率。有報道指出，CO激光治療方法可以對黏膜表面的小血管進行封閉，醫師手術視野清晰，治愈率較高，CO激光屬于脈沖激光可以調節儀器功率減少周圍組織熱損傷程度，因此有助于減少熱損傷帶來的傷口延遲愈合。

本研究還發現，觀察組患者術后1個月黏膜恢復情況優于對照組，而且兩組患者3年生存率和局部復發率比較，差異無統計學意義（P﹥0.05）。提示顯微支撐喉鏡下CO激光聯合術后輔助治療有助于早期聲門型喉鱗狀細胞癌患者的黏膜恢復，同時對腫瘤復發與生存情況無影響。目前研究認為，前聯合病變一直是導致患者復發的重要因素，有學者認為前聯合結構部位的特點導致安全切除范圍小，而且是腫瘤入侵的薄弱點，并不適合做激光手術，還有學者認為前聯合腱是防止腫瘤向前入侵至甲狀軟骨的屏障，而顯微支撐喉鏡可通過切除甲狀軟骨內膜和部分甲狀軟骨來保證安全切除范圍，降低了患者的復發率，提升安全切緣。

本研究結果顯示，顯微支撐喉鏡下CO激光聯合術后輔助治療早期聲門型喉鱗狀細胞癌患者效果較好，減輕了患者的痛苦，患者術后吞咽及發音功能恢復良好，且手術過程中顯微鏡操作視野較清晰，能夠更好地分辨病變組織，并降低術中出血量。同時也提示臨床醫師，術前應嚴格掌握手術適應證，對腫瘤的范圍及分期進行仔細評估，以便獲取較好的療效。但是本研究由于入組病例有限，而且未能對患者前聯合累及程度進行深入區分，累及聲門下區的病例數量較少，因此在以后的研究中應開展前瞻性、隨機對照試驗，納入更多患者進行分層研究。

綜上述所，顯微支撐喉鏡下CO激光聯合術后輔助治療早期聲門型喉鱗狀細胞癌患者的效果較好，創傷較小，有助于改善患者預后。