張海軍，曹培超，閆妍，鄭占強，薛長理，梁春東，郭自強

1開封市中心醫院神經外科，河南 開封 475000

2河南省人民醫院神經外科，鄭州 450000

腦膠質瘤是臨床比較常見的顱內惡性腫瘤之一，患者主要表現為顱內壓增高、嘔吐、癲癇等，腦膠質瘤早期患者可出現神經功能障礙、內分泌功能失常等癥狀，臨床以手術治療為主。常規開

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顱手術在切除過程中難以定位及識別瘤體和正常腦組織，不能保證完全切除瘤體，因此術后患者病死率與復發率均較高，且醫源性創傷較大，多數患者術后神經組織受到損傷，影響患者術后神經功能及腦組織功能恢復，降低了患者術后的生活質量。顯微鏡下手術操作是近年來臨床常用的手術方式，其能夠完整暴露瘤體并進行切除，醫源性創傷較小，有利于患者康復。本研究旨在探討顯微鏡下全切或次全切除術在腦膠質瘤患者中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年1月開封市中心醫院收治的腦膠質瘤患者。納入標準：符合《腦膠質瘤診療規范（2018年版）》中腦膠質瘤的診斷標準；經影像學、病理學檢查確診。排除標準：近期未接受過其他系統性治療；合并感染性疾?。桓文I功能不全；手術不耐受，伴有出血傾向；妊娠或哺乳期女性。根據納入和排除標準，本研究共納入84例腦膠質瘤患者，按照治療方法的不同分為全切組和次全切組，每組42例。全切組中男26例，女16例；年齡24～66歲，平均（31.34±3.82）歲；腫瘤類型：星型細胞瘤27例，膠質母細胞瘤15例；腫瘤部位：顳葉8例，額葉23例，頂葉11例；組織學分級：Ⅰ～Ⅱ級25例，Ⅲ～Ⅳ級17例。次全切組中男24例，女18例；年齡25～67歲，平均（31.54±3.61）歲；腫瘤類型：星型細胞瘤26例，膠質母細胞瘤16例；腫瘤部位：顳葉10例，額葉20例，頂葉12例；組織學分級：Ⅰ～Ⅱ級24例，Ⅲ～Ⅳ級18例。兩組患者性別、年齡、腫瘤類型、腫瘤部位、組織學分級比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

術前兩組患者均行影像學檢查，確定病灶位置及范圍，按體重1.25 g/kg配制濃度為20%的甘露醇注射液，于30～60 min內靜脈滴注。次全切組行顯微鏡下次全切除術，患者全身麻醉后常規開顱，去骨瓣減壓，依照病灶位置選擇合適入路打開硬腦膜，于顯微鏡下觀察腫瘤位置、形態，接近腫瘤表面選擇合適切入點，松懈蛛網膜，引流腦脊液，分離切除腫瘤邊界水腫區域到達病灶，操作過程中盡量避開顱內功能區并應用腦棉保護患者腦組織，于顯微鏡下切除部分病灶。全切組行顯微鏡下全切術，患者無需去骨瓣減壓，其他操作同次全切組，于顯微鏡下盡量完全切除腫瘤組織。兩組患者術后均行放療、化療及抗感染治療2～4周。

1.3 觀察指標及評價標準

①術前和術后6個月，采用美國國立衛生院神經功能缺損量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評估兩組患者的神經功能水平，該量表由意識、語言、感覺等11個條目組成，得分越高表明神經功能越差。②術前和術后6個月，采用簡易智力狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評估兩組患者的認知功能，該量表由定向力、記憶力、回憶功能、注意力與計算力、語言能力5個維度組成，量表總分0～30分，得分越高則認知能力越強。③術前和術后6個月分別采集兩組患者腦脊液5 ml，以4000 r/min的速度離心15 min取上清液，采用放射免疫法檢測兩組患者神經肽指標水平，即精氨酸升壓素（arginine vasopressin，AVP）、神經降壓素（neurotensin，NT）、β-內啡肽（β-endorphin，β-EP）、催產素（oxytocin，OT）、生長抑素（somatostatin，SS）。④觀察并記錄兩組患者偏癱、失語、感染等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 NIHSS評分的比較

術前，兩組患者NIHSS評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。術后6個月，兩組患者NIHSS評分均明顯低于本組術前，且全切組患者的NIHSS評分明顯低于次全切組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 手術前后兩組患者NIHSS評分的比較（±s）

2.2 MMSE評分的比較

術前，兩組患者定向力、記憶力、回憶功能、注意力與計算力、語言能力評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。術后6個月，兩組患者的定向力、記憶力、回憶功能、注意力與計算力、語言能力評分均明顯高于本組術前，且全切組患者上述評分均明顯高于次全切組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 手術前后兩組患者MMSE評分的比較

2.3 神經肽指標的比較

術前，兩組患者AVP、β-EP、OT、NT、SS水平比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。術后6個月，兩組患者AVP、β-EP、OT水平均明顯低于本組術前，NT、SS水平均明顯高于本組術前；但全切組患者AVP、β-EP、OT、NT、SS水平均明顯高于次全切組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表3）。

表3 手術前后兩組患者神經肽指標的比較

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2.4 并發癥發生情況的比較

次全切組的并發癥總發生率為23.81%（10/42），高于全切組的4.76%（2/42），差異有統計學意義（χ=6.222，P=0.013）。（表4）

表4 兩組患者術后的并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

腦膠質瘤具有發病率高、復發率高、病死率高、難治愈等特點，且具有極強的侵襲性，多數膠質瘤的惡性程度較高，嚴重威脅患者的生命安全，因此找到合適的治療方法非常重要。有研究發現，常規開顱手術由于過度切除腦組織導致患者術后腦組織功能及神經功能受損，造成偏癱、感染、失語等并發癥發病率升高，且由于未將瘤體全部切除，導致患者術后復發率與病死率均升高。因此，找到安全、有效的手術方式對腦膠質瘤患者的治療具有非常重要的意義。

近年來隨著醫學技術不斷發展，顯微技術不斷應用于外科手術中，顯微鏡下全切或次全切除術基于影像學檢查結果，通過顯微鏡下充分暴露瘤體并進行切除，保證瘤體的完整并精確切除，還能避免正常腦組織的長期暴露，避免手術操作對正常腦組織的干擾及損傷，有效保護患者的腦組織功能及神經功能，有利于患者術后認知功能的恢復。本研究結果顯示，術后6個月，兩組患者NIHSS各維度評分均明顯低于本組術前，且全切組患者各維度評分均明顯低于次全切組；兩組患者MMSE各維度評分均明顯高于本組術前，且全切組患者各維度評分均明顯高于次全切組，提示顯微鏡下腦膠質瘤全切術可有效改善患者術后神經功能及認知功能，與程品文的研究結果一致。

顯微鏡下全切或次全切除術的區別在于腫瘤殘留量的多少，全切術能夠大面積切除腫瘤組織，最大程度地緩解患者的臨床癥狀，延緩患者腦膠質瘤復發時間，促進患者術后神經功能、腦組織功能的恢復，同時還能提高患者后期放療的敏感性。次全切除術切除病灶組織面積有限，可能存留部分病灶組織，增加了腦膠質瘤擴散及再發風險，部分患者可能需要進行二次切除，再次手術不僅會加大患者痛苦，延誤治療時機，還增加了患者腦組織損傷的程度，加重了患者的神經功能障礙，使偏癱、感染、失語等并發癥發病率升高，二次手術的醫療費用加重了患者的家庭負擔。腦脊液中AVP、β-EP、OT、NT、SS作為內源性活性物質，是神經肽類物質的重要組成部分，能夠對中樞神經系統起到調節作用。NT、SS在神經遞質的傳遞與反饋中發揮重要作用，NT、SS水平降低，可導致神經功能下降；AVP、β-EP、OT水平降低常標志著患者腦部功能的退化，手術操作具有一定的侵襲性，易引發神經肽水平波動，造成患者術后神經功能損傷。本研究結果顯示，術后6個月，兩組患者AVP、β-EP、OT水平均明顯低于本組術前，NT、SS水平均明顯高于本組術前，全切組患者AVP、β-EP、OT、NT、SS水平均明顯高于次全切組；次全切組的并發癥發生率為23.81%，高于全切組的4.76%，提示顯微鏡下全切或次全切除術均對腦膠質瘤患者神經肽指標水平造成一定的影響，但是全切組患者恢復水平高于次全切組，且術后并發癥發生率更低，與黃琦和張勁梅的研究結果相符。不管是顯微鏡下全切術還是次全切除術，均要重視對腫瘤組織的針對性處理功能，且在術中仍需盡量避免腦神經重要功能區，盡可能減少對腦組織、神經功能的損傷，可通過對非功能區進一步清掃的方式減輕對健康腦組織的損傷。

綜上所述，顯微鏡下腦膠質瘤患者的全切術治療效果優于次全切除術，其可有效改善患者術后神經功能及認知功能水平，加快術后神經肽水平的恢復，且并發癥發生率較低。