臨床藥師參與妊娠合并腎功能不全患者硫酸鎂中毒的藥學實踐與思考

張俊杰，張韶輝，郭珩，楊彩華（. 武漢市第一醫院藥學部，武漢 430022；2. 南方醫科大學南方醫院藥學部，廣州 5055）

腎功能不全是指各種原因引起的腎臟功能嚴重障礙[1]，妊娠可引起原有腎臟損害加重，發生急性腎損傷甚至并發子癇前期等；嚴重腎功能不全又會造成胎兒生長受限、早產、死胎等，因此妊娠合并腎功能不全存在較高風險[2-3]。硫酸鎂是產科常用藥，多用于早產和妊娠期高血壓疾病的預防與治療[4-5]，其安全范圍相對較窄，稍過量即可引起呼吸抑制、血壓劇降、心搏驟停等，且鎂離子易通過胎盤屏障到達胎兒體內，影響其骨骼發育[6]。因此妊娠期腎功能不全患者在使用硫酸鎂時應明確藥物劑量、給藥途徑及給藥速度，并加強不良反應監護。本文介紹了臨床藥師參與兩例妊娠合并腎功能不全患者硫酸鎂蓄積中毒的解救過程，并制訂妊娠合并腎功能不全患者硫酸鎂安全用藥標準流程，協助醫護解決臨床實際問題，保障圍生期用藥安全。

1 病例報告

病例1：患者，女，32 歲，身高155 cm，體質 量48 kg，BMI：19.98 kg·m－2，BSA：1.47 m2，P4G1，EDC：9.14。患者因“發現血壓升高2年，停經29＋4周，雙下肢水腫伴頭暈1月，血壓再次升高1 周”入院。入院查體：T 36.8 ℃，P 59 次·min－1，R 18 次·min－1，BP 183/119 mmHg（1 mmHg ＝133.3 Pa），胎心148次·min－1，雙下肢輕度水腫，膝腱反射存在。實驗室檢查：血肌酐（SCr）176 μmol·L－1、尿蛋白（2 ＋）；Mg2＋濃度0.96 mmol·L－1，臨床診斷為慢性高血壓并子癇前期（重度）。入院后給予地塞米松促胎肺成熟，25%硫酸鎂注射液（杭州民生，10 mL/2.5 g，批號：1906171）20 mL 沖擊治療及60 mL 持續靜脈滴注兩次，硝苯地平降壓。入院第2日晚20：00 患者全身發熱，面部潮紅，四肢乏力，查體示膝反射消失，評估當日尿量約200 mL，P 85 次·min－1、R 22 次·min－1、BP 161/109 mmHg，胎監基線波動在110 ～118次·min－1，變異消失。考慮鎂離子中毒，暫停硫酸鎂，查離子六項：Mg2＋濃度5.05 mmol·L－1，立即予10%葡萄糖酸鈣緩慢靜脈推注。請臨床藥師協助制訂后續診療方案。

孕婦起始給予硫酸鎂負荷劑量5 g，計算其維持劑量約2 g·h－1，且患者24 h 硫酸鎂使用劑量約28 g，超過24 h 限定極量。用藥1 d 后患者出現鎂離子中毒癥狀，Mg2＋濃度高達5.05 mmol·L－1，立即予10%葡萄糖酸鈣緩慢靜脈推注解毒，因搶救及時，孕婦中毒癥狀逐漸緩解，胎監基線上升至125 次·min－1，母兒脫離危險。臨床藥師建議，該孕婦SCr 176 μmol·L－1（腎功能不全），根據腎功能情況，可予標準負荷劑量硫酸鎂，但不予維持劑量。且孕婦體質量偏低，血漿蛋白低，血漿鎂65%游離，35%與蛋白結合，酌情減量，每6 h 一次并密切監測血清鎂濃度。醫師接納臨床藥師建議，暫不予硫酸鎂維持治療，積極控制原發疾病。入院第4日，患者因血壓較高，疾病進展，急診行剖宮產術，娩出一早產活嬰，轉入新生兒科。

病例2：患者，女，28 歲，身高147 cm，體質 量58 kg，BMI：26.8 kg·m－2，BSA：1.55 m2，P1G0，EDC：9.9。 因“確診IgA 腎病2＋年，停經28＋5周，發現胎兒發育小于孕周2＋月，肌酐增高2 d，腹痛1 d”入院。入院查體：T 36.7 ℃，P 71 次·min－1，R 18 次·min－1、BP 131/79 mmHg，無雙下肢水腫。實驗室檢查：SCr 118 μmol·L－1，尿蛋白（3 ＋）。臨床診斷為腎病綜合征合并妊娠，先兆早產。請臨床藥師協助制訂妊娠合并腎功能不全患者硫酸鎂治療的用藥方案。

該孕婦SCr 118 μmol·L－1，臨床藥師建議給予硫酸鎂負荷劑量5 g，維持劑量1 g·h－1，每1 ～2 h 行鎂毒性臨床評估，密切監測血清鎂濃度，醫師接納藥師建議。入院當日給予硫酸鎂20 mL 沖擊治療和60 mL 以1 g·h－1靜脈滴注。入院第2日復查SCr 125 μmol·L－1，Mg2＋濃度為 3.28 mmol·L－1，膝反射存在。第3日復查Mg2＋濃度為3.94 mmol·L－1，膝反射存在。患者雖Mg2＋濃度＞3.50 mmol·L－1，暫無臨床中毒癥狀，臨床藥師建議停用硫酸鎂，不予葡萄糖酸鈣拮抗，因葡萄糖酸鈣可能加重腎臟負擔。臨床醫師采納臨床藥師意見，當日復查SCr 123 μmol·L－1，腎功能損傷未進展。患者因難免早產，于入院第3日分娩一早產活嬰，轉入新生兒科，產后復查Mg2＋濃度為3.40 mmol·L－1，降至正常值范圍。

2 分析討論

2.1 妊娠合并腎功能不全患者使用硫酸鎂的現狀

硫酸鎂是重度子癇前期預防子癇發作和治療子癇的一線藥物，也常規用于保護胎兒腦神經，臨床常用劑量為負荷劑量5 g，維持劑量1 ～2 g·h－1。對于腎功能不全的妊娠期婦女，硫酸鎂并發不良反應甚至中毒風險明顯升高，應調整劑量。有系統評價表明，硫酸鎂維持劑量的輸注速度超過2 g·h－1可增加圍產期死亡率[7]。李文武[8]分析某省藥品不良反應監測中心數據庫157 例硫酸鎂注射液不良反應報告，發現69.43%不良反應為妊娠期患者在治療先兆子癇、子癇和早產中發生。王利杰等[9]調查某三甲醫院1023 例慢性腎功能不全患者合理用藥情況時發現用法用量不適宜所占比例最大，達32.17%。

妊娠期女性隨著胎齡增加，SCr 水平動態下降，妊娠合并腎功能不全患者的腎功能目前尚無統一可靠的評估工具。李靜靜等[10]回顧性分析發現妊娠期高血壓疾病患者使用硫酸鎂后血鎂濃度水平波動較大，維持給藥期間和給藥結束后的血鎂濃度達標率均較低。由于腎功能不全的妊娠患者硫酸鎂安全有效用藥劑量尚未標準規范化，因此其安全有效的臨床應用流程需要臨床藥師通過查找循證證據協助臨床制訂，注意結合患者的腎功能損傷程度、硫酸鎂代謝途徑和藥代動力學特點進行藥物劑量調整。

2.2 硫酸鎂的體內代謝及中毒處理

硫酸鎂肌內注射或靜脈注射后80%經腎臟排泄，排泄速度與血鎂濃度和腎小球濾過率有關。如果患者腎功能受損，則硫酸鎂蓄積，血液中鎂離子濃度會快速升高，進而導致鎂中毒[11]。妊娠期鎂離子的生理濃度為0.75 mmol·L－1，有效治療濃度為1.80 ～3.00 mmol·L－1，超過3.50 mmol·L－1，可能出現中毒癥狀，當血清鎂濃度為3.50 ～5.00 mmol·L－1時，可出現膝腱反射消失；當濃度為5.00 ～6.50 mmol·L－1時，可出現呼吸麻痹；當濃度大于7.50 mmol·L－1時，可出現心臟傳導變化；當濃度大于12.50 mmol·L－1時，可發生心搏驟停，危害極大[12]。且鎂離子可自由透過胎盤，造成新生兒高鎂血癥，表現為肌張力低，吸吮力差，不活躍，哭聲不響亮等，少數有呼吸抑制現象。在硫酸鎂使用過程中，注意監護血鎂濃度、腎功能、硫酸鎂滴速等，應密切監護患者膝腱反射、呼吸、尿量、脈搏、胎兒胎心等，若出現中毒反應，予10%葡萄糖酸鈣溶液1 g 靜脈推注，持續2 ～5 min，行床邊胎心監護，必要時行剖宮產。

2.3 妊娠合并腎功能不全患者硫酸鎂安全用藥標準流程

國內目前尚無妊娠合并腎功能不全患者硫酸鎂安全用藥標準流程。在協助醫護診療團隊成功解救硫酸鎂中毒孕婦實踐中，結合循證證據[13-14]，我們制訂了硫酸鎂標準化治療監護流程，全方位保障硫酸鎂在產科病區安全有效地使用（見圖1）。

圖1 妊娠合并腎功能不全患者硫酸鎂安全用藥標準流程

3 總結

臨床藥師通過參與妊娠合并腎功能不全患者硫酸鎂使用的臨床實踐，結合制訂的標準治療流程，針對不同適應證、不同個體，根據患者臨床癥狀、毒副反應及藥物濃度情況制訂個體化給藥方案，提高臨床使用硫酸鎂的安全性，規避妊娠合并腎功能不全患者硫酸鎂中毒危害的發生，改善了母兒預后。臨床藥師發揮專業優勢，服務患者，從而保障孕產婦用藥的安全性和有效性。