重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療首發(fā)抑郁癥患者認(rèn)知功能的對照研究

張?jiān)伱罚?畢 盛， 陳 銘， 郭宇鑫

（1.寧夏寧安醫(yī)院，寧夏精神衛(wèi)生中心，銀川 750021； 2.寧夏民康醫(yī)院，銀川 750021）

既往研究[1-2]表明，抑郁障礙會造成患者的認(rèn)知功能損害。認(rèn)知功能障礙可能貫穿抑郁癥的整個(gè)病程，即從發(fā)病一直至病情緩解[3]，且在抑郁癥狀緩解后仍會殘留認(rèn)知功能損害[4-5]，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后，導(dǎo)致患者社會功能受損。研究[6]顯示，單用抗抑郁藥物治療抑郁癥的有效率為50%～75%，尚有部分患者未達(dá)到滿意的效果，因此臨床上多采用綜合的治療方法，常聯(lián)用心理治療、物理治療等手段去改善抑郁癥患者的癥狀。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）屬于新型的物理治療技術(shù)，已被應(yīng)用于聯(lián)合藥物治療抑郁癥并取得較好療效[7-8]，且已被提出可作為認(rèn)知障礙患者新的治療選擇[9]。因此，本研究比較rTMS 聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭與單用草酸艾司西酞普蘭治療首發(fā)抑郁癥患者的臨床效果及對認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年10 月至2019 年10 月于寧夏寧安醫(yī)院治療的抑郁癥患者60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）均符合《國際疾病分類》第10 版（ICD-10）中重性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）首次發(fā)病且未服過抗抑郁藥物或抗精神病藥物；3）未接受過電抽搐或rTMS 治療；4）獲得患者或家屬知情同意；5）年齡＞18 歲；6）初中及以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）近1 個(gè)月有藥物濫用史者；2）有腦外傷或嚴(yán)重軀體疾病、癲癇病史者；3）共病其他精神疾病者；4）裝有心臟起搏器或頭部有金屬材料者；5）有嚴(yán)重自殺傾向者；6）妊娠或哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為研究組和對照組各30 例。研究組：男性12 例，女性18 例，年齡18～60 歲，平均年齡（30.2±12.5）歲，平均受教育年限（11.8±4.27）年，平均病程（4.82±1.25）個(gè)月；對照組：男性14 例，女性16 例，年齡18～65 歲，平均年齡（28.7±11.3）歲，平均受教育年限（12.4±3.27）歲，平均病程（5.08±1.37）個(gè)月。以上各項(xiàng)兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。本研究經(jīng)寧安醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者每日早晨均口服草酸艾司西酞普蘭片，初始劑量為10 mg，1 次/d，2周內(nèi)依據(jù)病情調(diào)整劑量，最大劑量為20 mg·d-1，兩組間藥物劑量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，受試者在研究過程中不得換用或聯(lián)用其他抗抑郁藥、抗焦慮藥及抗精神病藥物；研究組采用武漢依瑞德經(jīng)顱磁刺激儀，使用環(huán)形線圈，患者仰臥于治療床上，線圈放置與頭皮平行（線圈產(chǎn)生的感應(yīng)磁場可透過顱骨進(jìn)入大腦皮質(zhì)，發(fā)揮治療作用），刺激部位為左側(cè)背外側(cè)前額葉，刺激頻率為10 Hz，每串刺激1 s，間歇11 s，刺激強(qiáng)度為90%運(yùn)動閾值，20 min·d-1，5 次/周，療程4 周；對照組線圈放置與頭皮垂直（線圈產(chǎn)生的感應(yīng)磁場未透過顱骨進(jìn)入大腦皮質(zhì)，不產(chǎn)生治療作用），其他參數(shù)設(shè)置與研究組一致。

1.2.2 療效及不良反應(yīng)評定 采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）[10]分別于治療前及治療4 周末評定臨床療效。治療4 周末，依據(jù)HAMD-17減分率評定療效，≥75%為痊愈，≥50%為顯著進(jìn)步，≥25%為進(jìn)步，＜25%為無效。以減分率≥25%為有效。采用治療中需處理的不良反應(yīng)癥狀量表（TESS）評定治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.2.3 認(rèn)知評估 采用威斯康星卡片分類測驗(yàn)（WCST）[11]來判斷根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分類、概括、工作記憶和轉(zhuǎn)移的能力，測試執(zhí)行功能；韋氏記憶量表（WMS）[12]用來評估各種記憶和工作記憶，測定記憶功能；詞語流暢性測驗(yàn)（VFT）[12]用來評價(jià)被試者的語言能力、語義記憶和執(zhí)行功能；連線測驗(yàn)（TMT）[12]A 和B 用來測試執(zhí)行功能。量表評定由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2 名精神科主治醫(yī)師以上職稱人員對受試者采用盲法進(jìn)行，于治療前及治療4 周末進(jìn)行評定，評定者間一致性檢驗(yàn)的Kappa 值為0.88。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較

治療4 周末，研究組患者痊愈8 例（26.7%），顯著進(jìn)步11 例（36.7%），進(jìn)步8 例（26.7%），無效3 例（10.0%），有效率為90.0%；對照組痊愈5 例（16.7%），顯著進(jìn)步9 例（30.0%），進(jìn)步7 例（23.3%），無效9 例（30.0%），有效率為70.0%。研究組治療有效率高于對照組（χ2=3.75，P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后HAMD-17 評分比較

治療前兩組患者HAMD-17 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4 周末，兩組患者HAMD-17 評分較治療前降低（P＜0.01），且研究組低于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者治療前后HAMD-17 評分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后HAMD-17 評分比較（±s，分）

與治療前比較*P＜0.01。

組別n治療前治療4 周末研究組3026.37±4.7210.76±5.14*對照組3025.79±4.2614.63±6.24*t 值0.4992.622 P 值＞0.05＜0.01

2.3 兩組患者治療前后認(rèn)知功能比較

治療前兩組患者WCST 各項(xiàng)評分、WMS 各項(xiàng)評分、VFT 評分、TMT 評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。治療4 周末，兩組患者WCST正確應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)、WMS 各項(xiàng)評分、VFT評分均較治療前高（P 均＜0.05）；兩組患者WCST錯誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯誤數(shù)、TMT 評分均較治療前低（P 均＜0.05）。與對照組比較，治療4 周末，研究組患者WCST 正確應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)、WMS 再認(rèn)、圖片、背數(shù)評分、VFT評分均較高（P 均＜0.05）；WCST 持續(xù)性錯誤數(shù)、TMT-A 連線時(shí)間、TMT-B 連線時(shí)間較低（P 均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后認(rèn)知功能比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后認(rèn)知功能比較（±s，分）

與同組治療前比較*P＜0.05；與對照組治療4 周末比較ΔP＜0.05。

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2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

治療過程中，研究組患者出現(xiàn)頭暈頭痛2 例，惡心2 例，便秘1 例，口干2 例，總發(fā)生率為23.3%；對照組出現(xiàn)頭暈頭痛2 例，惡心1 例，便秘1例，口干1 例，煩躁1 例，失眠2 例，總發(fā)生率為26.7%，上述出現(xiàn)的不良反應(yīng)都較輕微。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.31，P＞0.05）。

3 討論

rTMS 是基于電磁感應(yīng)原理在大腦中產(chǎn)生電場的一種神經(jīng)刺激和神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)，磁場可以無衰減地穿透顱骨進(jìn)入大腦皮質(zhì)，改變大腦皮質(zhì)的局部電活動，從而起到治療作用[13-14]。不同頻率rTMS 的作用不同，低頻可產(chǎn)生抑制性作用，高頻有興奮性作用。抑郁癥患者大腦皮質(zhì)左前額葉背外側(cè)區(qū)的功能異常減弱，右前額葉背外側(cè)區(qū)功能異常增強(qiáng)。rTMS 高頻刺激大腦左前額葉背外側(cè)皮質(zhì)使局部神經(jīng)元活動增強(qiáng)，可改善抑郁癥患者的癥狀[15-16]。草酸艾司西酞普蘭是臨床常用的選擇性5-羥色胺（5-HT）回收抑制劑（SSRIs），作用機(jī)制獨(dú)特，比其他SSRIs 能更有效地抑制5-HT再攝取，治療抑郁癥起效快，療效肯定[17]。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者HAMD-17 評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療4 周末，研究組與對照組的有效率分別為90%和70%，兩組患者HAMD-17 評分均較各自治療前降低，且研究組低于對照組，兩組患者在治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與有關(guān)報(bào)道[7]一致，表明rTMS 治療抑郁癥安全有效，能較快緩解患者的抑郁情緒。同時(shí)，rTMS 還可改善患者的認(rèn)知功能。本研究發(fā)現(xiàn)，治療4 周末，兩組患者WCST 正確應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)、WMS 各項(xiàng)評分、VFT 評分均較治療前增加；兩組患者WCST錯誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯誤數(shù)、TMT 評分均較治療前減少，提示經(jīng)抗抑郁藥物治療后患者認(rèn)知功能有所改善。與對照組比較，治療4 周末，研究組WCST 正確應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)、WMS 再認(rèn)、圖片、背數(shù)評分、VFT 評分均較高；WCST 持續(xù)性錯誤數(shù)、TMT-A 連線時(shí)間、TMT-B 連線時(shí)間均較低，表明rTMS 治療可有效改善患者的執(zhí)行、注意、記憶等認(rèn)知功能，與國內(nèi)外相關(guān)研究[7，18]一致。抑郁癥患者的認(rèn)知功能損害為大腦功能的全面損害，尤其是對額葉和顳葉功能的損害[19]。前額葉皮質(zhì)不僅與顳葉、頂葉有著豐富的聯(lián)系，還和間腦、中腦、邊緣系統(tǒng)等有著廣泛的纖維聯(lián)系，人的各種高級心理活動都和前額葉皮層的功能有關(guān)[6]，據(jù)此，目前認(rèn)為前額葉結(jié)構(gòu)改變及功能下降是抑郁癥患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙的主要原因之一。并且功能影像學(xué)研究[4，20-21]顯示，抑郁癥患者雙側(cè)前額葉活動均減弱，尤以左側(cè)為主，因此，對抑郁癥患者大腦左前額葉背外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行高頻rTMS 治療，可影響局部大腦皮質(zhì)的興奮性和血流活動，改變腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)胞因子及神經(jīng)營養(yǎng)因子，重塑大腦皮質(zhì)功能，從而起到提高患者的正性情緒，改善認(rèn)知功能的作用。

綜上所述，rTMS 能有效改善首發(fā)抑郁癥患者的認(rèn)知功能，并提高臨床療效，且安全性高。本研究局限性在于樣本量小、觀察指標(biāo)較少和時(shí)間短，對于如何優(yōu)化最佳治療參數(shù)、通過個(gè)體精準(zhǔn)定位獲得更好的治療效果及對rTMS 長期療效和維持治療的效果進(jìn)行觀察等，今后仍需規(guī)范化進(jìn)行大樣本、多中心對照研究去證實(shí)。