老年肱骨近端骨折內固定術圍手術期保溫方案的臨床效果

劉昱江， 晏 波

（1.銀川市第一人民醫院急診醫學科，銀川 750001； 2.銀川市第一人民醫院骨科，銀川 750001）

肱骨近端骨折約占成人骨折的5%，發病年齡分布在30 歲左右和60 歲以上人群，會出現兩個發病高峰[1]，其中老年患者占比接近80%[2]。隨著我國人口老齡化進程的加快，老年肱骨近端骨折患者數量有增加趨勢。內固定手術治療是特定條件下該類患者的首選治療措施[3]，此類手術過程復雜、出血風險高、用時長，老年患者容易出現體溫降低而影響治療效果，因此，在手術過程中避免體溫降低對臨床治療效果和預后尤為重要。本研究通過探討老年肱骨近端骨折內固定術圍手術期保溫方案的臨床效果，以期為改善圍手術期安全提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017 年12 月至2019 年5 月銀川市第一人民醫院診治的30 例肱骨近端骨折患者為研究對象，根據不同的圍手術期體溫管理方法分為常規組和保溫組，各15 例。納入標準：1）年齡≥60 歲；2）美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthiologist，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級[4-5]；3）術前病房測量腋溫值為（36.5±0.6）℃；4）有明確的內固定手術指征。排除標準：1）多發性骨折或開放性骨折患者；2）術中需要輸血患者；3）急診手術患者；4）需行肩關節置換手術患者。術前向患者及家屬詳細告知手術目的和可能風險，由患者本人或家屬簽署知情同意書。本研究由銀川市第一人民醫院醫學倫理委員會批準并監督（編號：2021-048）。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者術前均禁食6 h，禁飲2 h。進入手術室后常規監測患者生命體征及體溫（以鼓膜溫度作為核心體溫[4]），均采取全身麻醉。

1.2.2 術前、術中保溫方案 保溫組：1）手術室常規室溫，濕度40%～60%，術前1 h 將生理鹽水沖洗液（1 500 mL）、術中補液及皮膚消毒液放置于可調控恒溫箱內加熱至37 ℃；2）手術過程中使用充氣式加溫毯置于棉毯上面，覆蓋患者腹部到胸部。根據患者體溫監測情況及時調整加溫毯的溫度，使患者體溫維持在正常范圍。常規組：在常規手術室溫度完成手術，患者軀干用棉毯覆蓋。

1.2.3 手術方法 兩組患者均由同一組術者完成肱骨近端骨折內固定手術，所有操作均參照延長三角肌入路，依據肱骨近端“解剖”復位標準行鋼板內固定[3]。

1.3 評價指標

1）術中記錄手術時間、總輸液量及手術創面沖洗液量。

2）監測患者入手術室后（T1），麻醉前（T2），手術開始前（T3），手術開始后第30、60、90 min（T4～T6），傷口包扎完畢（T7）共7 個時點的體溫；觀察術中患者低體溫（核心體溫<36.0 ℃）的發生情況。

3）記錄患者麻醉蘇醒時間，觀察患者術后寒顫、惡心、頭暈、嘔吐、尿潴留、術后發熱（體溫≥38.0 ℃）等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料以頻數、構成比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、手術時間、總輸液量及手術創面沖洗液量差異均無統計學意義（P 均>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=15）

2.2 兩組患者術中體溫變化及低體溫發生情況比較

常規組患者在手術開始30 min 后出現體溫下降趨勢。保溫組患者的體溫在T4、T6和T7時高于常規組（P 均<0.05）。保溫組患者在手術進行60 min 后有1 例患者發生低體溫，至傷口包扎完畢共有2 例患者發生低體溫；常規組患者在手術進行30 min 后有3 例患者發生低體溫，至傷口包扎完畢共有9 例患者發生低體溫。至傷口包扎完畢，常規組患者低體溫發生率高于保溫組（χ2=7.03，P=0.008），見表2、表3。

表2 兩組患者不同時點體溫監測情況比較（±s）

表2 兩組患者不同時點體溫監測情況比較（±s）

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表3 兩組患者低體溫發生情況比較［例（%）］

2.3 兩組患者蘇醒時間及不良反應發生情況比較

兩組患者均順利完成手術，未發生嚴重并發癥，均順利出院。保溫組患者麻醉蘇醒時間［（7.2±1.9）min］短于常規組［（9.4±2.3）min］（t=2.85，P=0.007）。常規組患者寒顫和術后發熱發生率均高于保溫組（P 均<0.05），見表4。

表4 兩組患者術后不良反應發生情況比較［例（%）］

3 討論

近年來，老年肱骨近端骨折患者行內固定手術的數量逐年增加，手術本身的創傷合并老年人群多發常見基礎性疾病，如高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病及骨質疏松等，往往導致患者術中和術后發生不良反應的風險增加。老年患者由于機體生理功能和自身調節能力的減退，術中極易發生低體溫，從而導致寒顫、凝血功能異常、術后發熱、感染等并發癥的發生[6]。本研究在手術過程的不同時點動態監測患者體溫，發現保溫組患者低體溫發生率較常規組低，且出現低體溫的時點相對更晚，對確保手術順利完成有一定臨床價值。

研究[7]報道，老年患者在術后復蘇時更容易發生低體溫，可能與老年人體溫調節功能減退有關。低體溫可影響藥物在人體肝臟內的代謝酶活性，使麻醉藥物代謝減慢。同時，低體溫還可能使腎臟血流量減少，濾過功能下降，麻醉藥物蓄積量增加，導致麻醉復蘇時間延長[8]，進而拔管時間延長，增加了不良反應的發生風險，給臨床圍手術期護理帶來一定困難。本研究發現，保溫組患者的術后麻醉復蘇時間較常規組短。

當人體體溫下降到一定程度時，冷敏神經元興奮，使肌肉顫動產生熱量以維持人體的體溫平衡[9]。本研究中所有患者均順利完成手術，未發生嚴重并發癥，手術期間及術后常規組患者寒顫和術后發熱發生率高于保溫組，提示術前和術中需采取有效的保溫方案，以減少手術不良反應的發生。

綜上所述，老年肱骨近端骨折行內固定手術患者在圍手術期應用保溫方案，能有效降低術中低體溫的發生風險，縮短麻醉復蘇時間，減少術中及術后不良反應的發生。本研究樣本量較小，且未涉及血流動力學、藥物動力學及骨折內固定物對實驗結果的影響，因此后期需擴大樣本量、完善監測指標后進一步驗證。