直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)因素分析

明永靜， 宋 偉， 李同同， 楊 寶， 王偉杰， 周 潔， 李 海

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院結(jié)直腸外科，銀川 750004）

我國直腸癌患病人數(shù)呈逐年增加趨勢，其中低位直腸癌患者發(fā)病率高達(dá)70%～80%[1]。對于低位直腸癌，國內(nèi)目前多采用的定義為位置在腹膜的反折以下、腫瘤遠(yuǎn)端與肛門口距離在7 cm 以內(nèi)的直腸癌[2]。低位直腸癌的主要手術(shù)治療方式為低位前切除術(shù)（low anterior resection，LAR）[3]。雖然LAR 在很大程度上改善了低位直腸癌患者的生活質(zhì)量，但術(shù)后吻合口瘺（anastomotic leakage，AL）會引發(fā)患者腹部及盆腔感染，體內(nèi)酸堿和水電解質(zhì)平衡紊亂，吻合口狹窄，直腸陰道瘺，甚至造成患者死亡。此外，AL 還會增加直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，降低患者遠(yuǎn)期存活率[4]。臨床上也嘗試通過行預(yù)防性造瘺術(shù)來減少LAR 術(shù)后AL 的發(fā)生，然而術(shù)后是否需要常規(guī)造瘺仍具爭議性[5]。鑒于此，本研究通過回顧分析寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院結(jié)直腸外科于2012 年1 月至2019 年8月收治的504 例低位直腸癌LAR 術(shù)后患者的臨床資料，甄別出LAR 術(shù)后發(fā)生AL 的相關(guān)影響因素，為降低AL 發(fā)生率提供臨床指導(dǎo)。

穿著白大褂的主治醫(yī)生來給狗蛋檢查身體。他看了看狗蛋的傷口，又用聽診器聽了聽狗蛋的心臟。說沒大事了，下午就可以出院。吃了午飯，哥們兒朝洛蒙到藥房取了醫(yī)生給開的幾大包子藥，讓媳婦拎著，他用自行車馱著狗蛋回家。天正是熱的時候，狗蛋臉上淌著汗。其實(shí)傷口不怎么疼了，但還是縮著眉頭咧著嘴（狗蛋是不放過這次以病為借口的撒嬌機(jī)會）。要啥大人就給買啥：一會雪糕，一會橙汁，一會糖葫蘆的，一路上嘴沒閑著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012 年1 月至2019 年8 月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院結(jié)直腸外科收治的2 110 例直腸癌患者的臨床資料，依據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)共篩選出504 例研究對象。其中女性229 例，男性275 例，年齡25～87 歲，平均年齡（60.6±10.9）歲。行開腹手術(shù)患者共354 例，其中行預(yù)防性造瘺者211 例，未造瘺者143 例。行腹腔鏡手術(shù)患者共150 例，其中行預(yù)防性造瘺者114 例，未造瘺者36 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病理診斷為直腸惡性腫瘤，且腫瘤下緣距肛緣距離≤7 cm；2）臨床資料信息完整；3）使用強(qiáng)生圓形吻合器吻合，且均為無張力吻合，吻合口處腸管色澤正常，“充氣實(shí)驗(yàn)”驗(yàn)證吻合口處無滲漏現(xiàn)象；4）入院完善相關(guān)檢驗(yàn)、檢查，無明顯手術(shù)禁忌證；5）TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期；6）術(shù)后病理報(bào)告腫瘤切緣無腫瘤殘余。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床資料信息不全；2）有其他類型的腫瘤病史、腹部手術(shù)史；3）術(shù)前完全性腸梗阻行急診手術(shù)；4）手術(shù)方式為Miles 術(shù)、Hartman 術(shù)或經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微術(shù)；5）TNM 分期為Ⅳ期；6）行姑息性手術(shù)。

金融是經(jīng)濟(jì)的核心，而銀行業(yè)作為金融的主導(dǎo)，好似國民經(jīng)濟(jì)的“氣”和“血”，如果銀行業(yè)利潤高出其他行業(yè)太多，則表現(xiàn)為國民經(jīng)濟(jì)“氣血旺”和“虛火上升”，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)的一種病態(tài)發(fā)展，不利于整個國民經(jīng)濟(jì)體系的協(xié)調(diào)運(yùn)行。而且在經(jīng)濟(jì)下行壓力加大的背景下，銀行業(yè)與實(shí)體行業(yè)利潤的巨大差異，會使一部分實(shí)業(yè)企業(yè)家不愿再埋頭踏踏實(shí)實(shí)從事實(shí)體行業(yè)的研發(fā)、創(chuàng)新、轉(zhuǎn)型和升級，轉(zhuǎn)行加入金融業(yè)的“虛擬化經(jīng)濟(jì)循環(huán)”中，因?yàn)槎唐诳矗纱双@取的收益遠(yuǎn)比從事實(shí)業(yè)容易得多、高得多，而這樣一來，實(shí)體經(jīng)濟(jì)與虛擬經(jīng)濟(jì)的平衡便難以維持，從而容易吹大經(jīng)濟(jì)泡沫。

1.2 手術(shù)方式及術(shù)前準(zhǔn)備

全組患者均按照全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）準(zhǔn)則行LAR 手術(shù)治療。術(shù)前1 d 均口服瀉藥（將3 盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶于3 000 mL 溫水中），對術(shù)前合并不全性腸梗阻的患者，均通過灌腸及緩瀉治療，使其腸道清潔。對患者的全身狀態(tài)，如貧血、低蛋白血癥、高血糖、高血壓、冠心病、肺功能差及腎功能不全等需采取相應(yīng)措施予以調(diào)整。

本研究發(fā)現(xiàn)，男性、術(shù)前有腸梗阻、腫瘤遠(yuǎn)端距肛緣距離≤5 cm、行腹腔鏡手術(shù)、術(shù)后白蛋白含量≤30 g·L-1與低位直腸癌LAR 術(shù)后AL 的發(fā)生相關(guān)。據(jù)報(bào)道[7-9]，男性直腸癌患者LAR 術(shù)后AL 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是女性的13.2 倍。本研究發(fā)現(xiàn)，男性低位直腸癌患者LAR 術(shù)后AL 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較女性患者至少提高2 倍，考慮可能與男性骨盆更窄，導(dǎo)致術(shù)中視野受限，以及男性膠原蛋白含量低于女性相關(guān)，且雄激素抑制腸內(nèi)皮功能的作用也使男性患者較易發(fā)生AL[10]。

1.3 AL 的診斷及分級

本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤遠(yuǎn)端與肛緣的距離＞5 cm時，AL 發(fā)生率為3.9%，當(dāng)兩者距離在5 cm 以內(nèi)時，其發(fā)生率增加至8.2%，且多因素分析證實(shí)，腫瘤遠(yuǎn)端距肛緣≤5 cm 時將增加AL 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Hamabe 等[12]也認(rèn)為吻合口距肛緣的位置較近時將明顯提高LAR 術(shù)后AL 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。原因考慮為：1）腹膜反折以下直腸為腹膜外器官和盆腔后壁器官，吻合口失去了漿膜層保護(hù)屏障，使其對張力的耐受性降低且較易發(fā)生血流障礙；2）腸內(nèi)容物距離肛門位置較近時，腸管內(nèi)壁壓力亦將增大，吻合口處血供則相對減少；3）術(shù)區(qū)滲出液體易積累在盆腔底部，造成吻合口處感染，不利于其愈合。

農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，從改革開放至今，農(nóng)業(yè)始終作保持著穩(wěn)定的發(fā)展步伐，在經(jīng)濟(jì)建設(shè)中占據(jù)著不可忽視的重要位置，但是在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展的全新背景下，經(jīng)濟(jì)建設(shè)遇到了更多的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

1.4 觀察指標(biāo)

根據(jù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3 個時間節(jié)點(diǎn)中的臨床資料進(jìn)行分組，進(jìn)行LAR 術(shù)后發(fā)生AL 的單因素分析，結(jié)果顯示，AL 的發(fā)生在性別、術(shù)前有無腸梗阻、手術(shù)方式（開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)）、腫瘤遠(yuǎn)端距肛緣距離、術(shù)后是否貧血、術(shù)后白蛋白含量方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05），見表1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，將以上單變量分析中有意義的因素進(jìn)一步納入Logistic 模型進(jìn)行多因素回歸分析，篩選出影響AL 發(fā)生的獨(dú)立影響因素。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LAR 術(shù)后AL 的發(fā)生情況

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前不全性腸梗阻患者的AL 發(fā)生率為20.0%，而無腸梗阻患者的AL 發(fā)生率為4.7%，進(jìn)一步多因素證實(shí)術(shù)前合并腸梗阻與AL的發(fā)生具有相關(guān)性，同秦敬[11]的研究一致。腸梗阻能引起腸道水腫，破壞腸壁屏障功能，導(dǎo)致血流不暢；腸壁及周圍組織炎性反應(yīng)及腸內(nèi)容物囤積，易滋生厭氧菌，引起吻合口感染以及LAR 術(shù)后腸蠕動能力下降，吻合口處張力較大，使合并腸梗阻患者的AL 發(fā)生率升高。

2.2 LAR 術(shù)后AL 發(fā)生的單因素分析

觀察術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3 個時間節(jié)點(diǎn)中可能引起LAR 術(shù)后AL 發(fā)生的相關(guān)因素。1）術(shù)前因素：性別、年齡，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級，體質(zhì)量指數(shù)（BMI），術(shù)前白蛋白水平，是否存在貧血、糖尿病、冠心病、高血壓、吸煙史、飲酒史、腸梗阻、行新輔助放化療，以及腫瘤分期和直徑等情況；2）術(shù)中因素：手術(shù)方式、腫瘤位置、手術(shù)時長、術(shù)中出血量以及是否行預(yù)防性造瘺術(shù)；3）術(shù)后因素：術(shù)后白蛋白含量、術(shù)后是否貧血、術(shù)后血糖水平。

2.3 LAR 術(shù)后AL 發(fā)生的多因素分析

504 例低位直腸癌LAR 術(shù)后患者中，傳統(tǒng)開腹和腹腔鏡兩組手術(shù)后是否行預(yù)防性造瘺術(shù)與AL 的發(fā)生無關(guān)（P 均＞0.05），見表4。

表1 504 例低位直腸癌LAR 術(shù)后AL 發(fā)生率與臨床資料的關(guān)系［例（%）］

表2 自變量賦值情況

表3 504 例低位直腸癌患者行LAR 術(shù)后發(fā)生AL 的多因素Logistic 分析

2.4 開腹組、腹腔鏡組是否行預(yù)防性造瘺術(shù)與AL 的關(guān)系

以LAR 術(shù)后是否發(fā)生AL 為因變量，將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量納入回歸模型進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，自變量賦值情況見表2。結(jié)果顯示，男性、術(shù)前有腸梗阻、腫瘤遠(yuǎn)端距肛緣距離≤5 cm、腹腔鏡手術(shù)、術(shù)后白蛋白含量≤30 g·L-1是低位直腸癌LAR 術(shù)后發(fā)生AL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表4 開腹組、腹腔鏡組是否行預(yù)防性造瘺術(shù)與AL 的關(guān)系［例（%）］

3 討論

直腸癌LAR 術(shù)后AL 是臨床上最為常見的并發(fā)癥之一，常定義30 d 內(nèi)的AL 為早期AL，發(fā)生率為2.4%～15.9%[5]。李俊等[7]回顧性分析1 243例直腸癌前切除術(shù)后患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)70例患者發(fā)生AL（5.63%），其中B 級、C 級共51 例。本研究中低位直腸癌LAR 術(shù)后AL 發(fā)生率為6.0%，同以上報(bào)道基本一致。其中判定為A 級的AL 為0 例，考慮與A 級瘺通常沒有明顯臨床癥狀，不需特殊處理而漏診相關(guān)，這也可能是AL 發(fā)生率在國內(nèi)研究及本病例統(tǒng)計(jì)出的結(jié)果都相對低的原因之一，應(yīng)加強(qiáng)對AL 的臨床診斷。

三是事后審查。應(yīng)當(dāng)定期對管理制度進(jìn)行法律評估，并在此基礎(chǔ)上對制度體系進(jìn)行制度編纂工作。及時清理和修訂與法律法規(guī)強(qiáng)制性規(guī)定相沖突的管理制度，確保制度體系的有效性。

504 例低位直腸癌LAR 術(shù)后患者中，共30例（6.0%）于術(shù)后2～21 d 發(fā)生AL，其中A 級0 例、B 級22 例（73.3%），C 級8 例（26.7%）。30 例患者經(jīng)臨床治療后均痊愈出院：其中22 例經(jīng)保守對癥治療痊愈；另外8 例行二次手術(shù)治療：行回腸造瘺術(shù)3 例，行橫結(jié)腸造瘺術(shù)3 例（1 例為直腸陰道瘺行橫結(jié)腸造瘺術(shù)），手術(shù)后的吻合口感染所致直腸吻合口左側(cè)輸尿管瘺并行左側(cè)輸尿管膀胱吻合術(shù)1 例，行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)1 例。

根據(jù)2010 年國際直腸癌研究組（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）報(bào)道[6]，AL定義為低位直腸癌LAR 術(shù)后，由于各種原因?qū)е挛呛峡谔幍哪c壁缺損，從而使得腸管內(nèi)外腔相通。AL 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）從盆腔引流出糞便樣物；2）消化道造影檢查顯示造影劑于吻合口處溢出；3）CT檢查腹腔或盆腔出現(xiàn)游離氣體，并于吻合口周圍聚集，吻合口不連續(xù)；4）直腸指診或腸鏡檢查確診為吻合口部位缺損；5）二次手術(shù)證明吻合口確實(shí)裂開；6）術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，相關(guān)指標(biāo)如白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的數(shù)量增多，有腹膜炎癥狀出現(xiàn)。滿足以上任意一條即可確診為術(shù)后AL。AL 分級：A 級，經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)AL，無腹痛、腹脹等臨床癥狀，臨床上不給予特殊治療；B 級，術(shù)后持續(xù)發(fā)熱、腹痛等臨床癥狀出現(xiàn)，引流管及自然腔道（肛門或陰道）流出糞便樣物質(zhì)，炎性指標(biāo)（白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白及降鈣素原等）升高，臨床上給予保守治療；C 級，術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎、嚴(yán)重感染及B 級AL 的相關(guān)臨床表現(xiàn)，臨床上給予再次手術(shù)治療。

Katsuno 等[13]認(rèn)為腹腔鏡和開腹兩種手術(shù)方式與AL 發(fā)生率并無關(guān)聯(lián)。黃銳洪等[14]指出開腹手術(shù)客觀上對患者的創(chuàng)傷較大，腹腔鏡手術(shù)則更具優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)與AL 的發(fā)生具有相關(guān)性，腹腔鏡手術(shù)的“放大效應(yīng)”使得手術(shù)解剖層次及術(shù)中視野更加清晰，從而腹腔鏡下低位甚至超低位保肛術(shù)病例越來越多。而研究[12]認(rèn)為腫瘤位置越低，AL 發(fā)生率越高：距肛緣7 cm 以內(nèi)的吻合水平將使AL 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高出3 倍以上（OR=3.8，95%CI：1.5～9.4）；Sciuto 等[9]認(rèn)為，當(dāng)吻合口距肛緣5 cm 內(nèi)時，AL 發(fā)生率將增大10倍。且本研究也發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)端距肛緣距離≤5 cm 與AL 的發(fā)生相關(guān)，使AL 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增至2 倍以上，故本研究中腹腔鏡組AL 發(fā)生率偏高可能與腹腔鏡輔助下超低位保肛術(shù)有關(guān)。

低蛋白水平可引起組織愈合及修復(fù)功能下降，機(jī)體組織易發(fā)生水腫，術(shù)中易導(dǎo)致組織撕裂，AL 較易發(fā)生，術(shù)后早期低蛋白水平是引發(fā)AL 的重要預(yù)測指標(biāo)[15]。本研究中，當(dāng)術(shù)后白蛋白含量≤30 g·L-1時，AL 發(fā)生率為7.5%，術(shù)后白蛋白含量＞30 g·L-1時，AL 發(fā)生率為2.9%，術(shù)后白蛋白含量≤30 g·L-1的患者發(fā)生AL 的風(fēng)險(xiǎn)增加近4 倍。

從我國反腐實(shí)際情況出發(fā)，該法立法可分兩步走，先可由國務(wù)院制定《公務(wù)員財(cái)產(chǎn)公開條例》，對官員財(cái)產(chǎn)公示的范圍、形式、程序和法律責(zé)任等做出規(guī)定。同時中央中紀(jì)委應(yīng)配合全國人大有關(guān)部門，抓緊總結(jié)國內(nèi)部分地方實(shí)行申報(bào)的經(jīng)驗(yàn)做法;收集了國(境)內(nèi)外關(guān)于申報(bào)制度的材料，對相關(guān)制度設(shè)計(jì)進(jìn)行分析論證，結(jié)合我國實(shí)際，及早將公職人員財(cái)產(chǎn)申報(bào)法列入全國人大立法規(guī)劃，加快立法進(jìn)程。

臨床上，為減少LAR 術(shù)后AL 而采取預(yù)防性造瘺術(shù)，但其是否能降低AL 發(fā)生率，意見仍不統(tǒng)一。余向南等[16]認(rèn)為，預(yù)防性造瘺可使直腸癌LAR 術(shù)后AL 所引起的并發(fā)癥嚴(yán)重程度得到緩解。研究[17]報(bào)道，并非所有直腸癌患者LAR 術(shù)后都需要常規(guī)造瘺，當(dāng)患者存在狀態(tài)較差、術(shù)前合并腸梗阻等高危因素時，行預(yù)防性造瘺術(shù)將降低再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，是否行預(yù)防性造瘺術(shù)與AL 的發(fā)生差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在開腹及腹腔鏡兩種手術(shù)方式中，行預(yù)防性造瘺術(shù)可能并不會降低LAR術(shù)后AL 的發(fā)生率，但仍需多中心大樣本研究來證實(shí)。

綜上所述，男性、術(shù)前有腸梗阻、腫瘤遠(yuǎn)端距肛緣距離≤5 cm、行腹腔鏡手術(shù)、術(shù)后白蛋白含量≤30 g·L-1是低位直腸癌LAR 術(shù)后發(fā)生AL 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上，應(yīng)針對以上高危因素采取相應(yīng)措施來降低AL 的發(fā)生率。