微創(chuàng)旋切術(shù)和開放切除術(shù)治療中等大小乳腺腫塊的效果比較

何鵬，任曉梅，卞衛(wèi)和，吳意赟，薛靜嫻，李永飛，姚昶

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 1. 乳腺外科，2. 超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029)

乳腺癌已躍居全球新發(fā)第一大癌癥[1]，乳腺腫塊是乳腺癌最常見、最基本的表現(xiàn)。開放切除是乳腺腫塊常用的手術(shù)方式，但存在手術(shù)時間長、切除范圍大、術(shù)后恢復(fù)慢和瘢痕明顯等缺點[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和快速康復(fù)理念的推進(jìn)，超聲引導(dǎo)下真空輔助乳腺活檢(vacuum-assisted breast biopsy，VABB)已經(jīng)成為小于2 cm的乳腺小結(jié)節(jié)或觸診陰性結(jié)節(jié)診治的首選方式[3]，但對于2～3 cm中等大小乳腺腫塊的手術(shù)方式仍有不同的選擇。本研究比較微創(chuàng)旋切術(shù)和開放切除術(shù)治療中等大小乳腺腫塊的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至12月本院收治的乳腺腫塊行手術(shù)切除患者80例，均為女性。根據(jù)手術(shù)方式不同分為旋切組和開放組，各40例。所有患者均在術(shù)前進(jìn)行超聲檢查，按照美國放射學(xué)會第5版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 超聲檢查腫塊位于乳腺組織內(nèi)，腫塊直徑2～3 cm；② 均為單側(cè)，腫塊多發(fā)僅行最大腫塊切除；③ 超聲BI-RADS分類3類或4A類。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 超聲BI-RADS分類4B類及以上者；② 皮膚、脂肪或胸壁腫塊；③疑為惡性行進(jìn)一步乳腺超聲造影、磁共振或空心針穿刺活檢者；④ 病理證實為惡性病變者；⑤ 月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期者；⑥ 合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；⑦ 有出血傾向、凝血機(jī)制障礙者；⑧ 乳房內(nèi)有假體者。本研究獲得南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器設(shè)備

VABB采用SCM23型Mammotome EX 乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(美國Ethicon Endo-Surgery公司)，配載HH8BEX旋切針(美國Devicor公司)。超聲設(shè)備采用M8 super型高頻彩色多普勒超聲診斷儀(深圳邁瑞公司)，探頭頻率為4～12 MHz。

1.3 手術(shù)方法

微創(chuàng)旋切術(shù)：患者取平臥位，術(shù)前使用高頻超聲探查腫塊所在的位置、數(shù)量、大小、深淺、周圍血供以及與乳頭乳暈的關(guān)系，根據(jù)腫塊特點選擇合適的穿刺點，于體表定位。局部麻醉后，取3～4 mm的小切口。開啟旋切系統(tǒng)裝置，定位狀態(tài)下將刀頭側(cè)向插入穿刺口，將探頭正對切口平行置于腫塊表面，在超聲引導(dǎo)下緩慢進(jìn)入，注意不見刀尖不進(jìn)針，使穿刺針刀頭置于腫塊的正下方。隨后將探頭垂直穿刺針成90°，用十字交叉定位法使針槽處于腫塊正中位置。按下取樣鍵，行抽吸旋切，從取樣槽中取出切割成條的組織。所有旋切過程均在超聲直視下完成，旋切刀左右旋轉(zhuǎn)呈扇形切除，切除過程中注意實時調(diào)整旋切刀的角度及進(jìn)針深度，盡量一次性完整切除腫塊。觀察取出的標(biāo)本確認(rèn)無病灶殘留，抽吸殘腔局部的滲液，超聲探查無明顯異常回聲，退出穿刺針。按壓殘腔表面，觀察3～5 min，若創(chuàng)腔無明顯滲血，拉攏切口后使用皮膚黏合劑閉合，彈力繃帶加壓包扎(圖1)[4]。開放切除術(shù)：局部麻醉后，根據(jù)腫塊所在的位置選擇乳暈部弧形切口或腫塊表面切口，充分游離后切除腫塊及周邊小范圍腺體組織，創(chuàng)腔止血，切口可吸收線皮內(nèi)縫合，加壓包扎。

圖1 超聲引導(dǎo)下真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)過程

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 術(shù)后當(dāng)日使用疼痛數(shù)字評分量表(numerical rating scale，NRS)進(jìn)行疼痛評估，評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛；1～3分為輕微疼痛，睡眠不受影響；4～6分為中等疼痛，睡眠受影響；7～10分為重度疼痛，嚴(yán)重影響睡眠。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間、瘢痕長度。

1.4.2 術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo) 比較兩組術(shù)后皮下瘀斑局部血腫形成、感染、乳房外觀改變情況；6個月內(nèi)復(fù)查乳腺超聲，比較術(shù)區(qū)病灶殘留情況。

1.4.3 滿意度評分指標(biāo) 出院后對患者回訪進(jìn)行綜合滿意度調(diào)查，評分項目：乳房切口、手術(shù)瘢痕、外觀形態(tài)、診療體驗、治療效果，每項20分。綜合得分90分以上為滿意，80～90分為一般，80分以下為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、腫塊大小、腫塊位置、BI-RADS分類比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后病理診斷結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)。旋切組術(shù)后病理檢出纖維腺瘤31例、乳腺腺病6例、硬化性腺病2例、錯構(gòu)瘤1例；開放組術(shù)后病理檢出纖維腺瘤31例、良性分葉狀腫瘤4例、交界性分葉狀腫瘤1例、腺病瘤2例、假血管瘤樣間質(zhì)增生1例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例。

2.3 兩組患者主要手術(shù)指標(biāo)比較

旋切組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間、瘢痕長度均明顯低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者主要手術(shù)指標(biāo)比較 n=40

2.4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較

旋切組術(shù)后出血致皮膚瘀斑、血腫發(fā)生率高于開放組，感染、乳房外形改變發(fā)生率低于開放組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；旋切組術(shù)區(qū)病灶殘留率高于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較 n=40,例(%)

2.5 兩組患者術(shù)后疼痛評分及滿意度評分比較

兩組患者術(shù)后NRS評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。旋切組患者滿意度評分高于開放組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后疼痛評分及滿意度評分比較 例

3 討論

乳腺腫塊是女性常見病，中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范推薦BI-RADS 3類的乳腺腫塊患者可選擇隨訪[5]，但僅依靠影像檢查而忽略其他因素可能會導(dǎo)致漏診。多中心研究資料表明，BI-RADS 3類患者若腫塊直徑>1.5 cm或年齡>40歲，特別是合并焦慮的情況可考慮手術(shù)活檢，而BI-RADS 4A類腫塊應(yīng)積極活檢[6]。本研究入選的是2～3 cm BI-RADS 3類或4A類的乳腺腫塊患者，均符合活檢手術(shù)指征。

超聲引導(dǎo)下VABB可以順利完成乳腺腫塊的微創(chuàng)旋切，具有定位準(zhǔn)確、操作便利、時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點[7]。對于<2 cm的乳腺小腫塊或多發(fā)性小結(jié)節(jié)，VABB已經(jīng)成為首選的手術(shù)方式。隨著該技術(shù)的推廣應(yīng)用，將其用于>3 cm的較大乳腺腫塊，取得了一定的治療效果，但其手術(shù)安全性如術(shù)后血腫、病灶殘留、乳房外形改變等問題也成為爭論的熱點[8-10]。從VABB的工作原理來看，它需要將腫塊旋切成小組織條取出，理論上腫塊越大需切除的次數(shù)越多，必然使手術(shù)時間延長，發(fā)生術(shù)中術(shù)后出血及病灶殘留的概率也將明顯增大[11]。因此，超聲引導(dǎo)下VABB手術(shù)專家共識及操作指南提出其適應(yīng)證為病變最大徑≤3 cm的乳房良性病灶[12]。

本研究中使用的Mammotome HH8BEX旋切刀刀槽長度為2.3 cm，對于>2.3 cm的乳腺腫塊，一次定位不能包全腫塊完整切除。因此，對于>2.3 cm特別是接近3 cm的乳房腫塊，相當(dāng)一部分術(shù)者仍會選擇開放切除術(shù)。本研究對比分析發(fā)現(xiàn)，在切除中等大小的乳房腫塊時，微創(chuàng)旋切術(shù)省去了切開、游離、止血、縫合的步驟，手術(shù)時間明顯縮短；由于采用超聲精確定位，直接切除病灶，術(shù)中出血量明顯減少；所有操作僅需在4 mm左右的切口內(nèi)完成，愈合時間明顯縮短。旋切組病例無切口感染，愈合后的瘢痕微小，切口美觀，患者滿意度較高。但研究中也發(fā)現(xiàn)隨著腫塊體積的增大，部分患者旋切術(shù)后難以通過抽吸、局部壓迫、引流達(dá)到充分止血，術(shù)后滲血仍會造成少部分患者出現(xiàn)皮膚瘀斑甚至在創(chuàng)腔內(nèi)形成血腫，局部疼痛加重。而且腫塊體積增大，需要旋切的次數(shù)增加，部分患者腫塊不能完整切除，出現(xiàn)病灶殘留[13]。旋切組術(shù)后皮膚瘀斑、血腫形成和病灶殘留的情況均高于開放組，這是微創(chuàng)旋切中等大小乳房腫塊手術(shù)中尤其需要注意的問題。

微創(chuàng)旋切治療中等大小乳房腫塊必須注重手術(shù)技巧：① 術(shù)前使用多普勒超聲探查盡量避開腫塊周圍血管。② 在局麻藥中加用適量腎上腺素生理鹽水。③ 選擇垂直定位從腫塊邊緣開始扇形旋切推進(jìn)，待腫塊切掉一部分后再次調(diào)整旋切刀的位置，使腫塊始終處于針槽范圍內(nèi)。④ 旋切過程中需取盡針槽內(nèi)的旋切組織，以免穿刺針堵塞后重新進(jìn)針，盡可能一次性完整切除腫塊。⑤ 切除后須仔細(xì)查看創(chuàng)腔有無殘留病灶，若穿刺隧道較短，可在殘腔內(nèi)注入腎上腺素生理鹽水混合液，超聲探查是否存在低回聲殘余病灶和無回聲液體對比[14]；若穿刺隧道較長，可將穿刺針退出少許，負(fù)壓吸引后再次用探頭加壓觀察；若病灶不變形、不消失即為殘余病灶，需再次進(jìn)針切除。⑥腫塊切除后一般會遺留較大的腔隙，若術(shù)中有出血，可經(jīng)穿刺口留置引流條，局部按壓5～10 min，觀察切口內(nèi)無活動性出血后再用彈力繃帶加壓包扎。

中等大小乳腺腫塊手術(shù)方式應(yīng)個體化選擇。微創(chuàng)旋切術(shù)優(yōu)選適應(yīng)證：① 患者對乳房外觀要求高；② 腫塊大小接近2 cm，最好<2.3 cm，位于乳房外周，處于腺體內(nèi)部中央或靠近后間隙，觸診不可及；③ 超聲提示腫塊形態(tài)規(guī)則、邊界清楚、內(nèi)部回聲均勻、縱橫比<1或合并點狀微小鈣化，或合并其他良性小結(jié)節(jié)需要一并切除。開放切除術(shù)優(yōu)選適應(yīng)證：① 患者對腫塊完整切除要求高，對乳房外觀要求不高；② 腫塊大小接近3 cm，位于乳暈部中央?yún)^(qū)，表淺靠近皮下組織，觸診可及；③ 超聲提示腫塊形態(tài)欠規(guī)則、邊界欠清或分葉、內(nèi)部回聲欠均勻、縱橫比>1或合并粗大鈣化。

綜上所述，微創(chuàng)旋切術(shù)治療中等大小的乳腺腫塊具有手術(shù)時間短、出血量少、愈合時間短、術(shù)后瘢痕小，患者滿意度高的優(yōu)點，臨床效果較為顯著。但本研究屬于回顧性分析，遠(yuǎn)期效果還需增加入組病例前瞻性對照研究。在臨床工作中應(yīng)注重適應(yīng)證的選擇，掌握手術(shù)技巧，減少并發(fā)癥，才能達(dá)到更佳的治療效果。