微創全髖關節置換術SuperPATH與直接前方入路的療效比較

L.Rodrigue.Grace Glele Aho，汪雷，章洪喜，唐品愷，潘展鵬，王毓幸，白永樂，謝軍

(1. 江蘇大學附屬人民醫院骨科，江蘇 鎮江 212001； 2. 合陽縣人民醫院骨科， 陜西 合陽 715300)

全髖關節置換術是骨科領域最成功的手術之一。近年來，為了獲得更好的手術療效和實現術后早期不受限制地活動，微創入路全髖關節置換術得到了推廣[1]。常用的微創全髖置換入路有從髖關節后方的SuperPATH入路，也有直接前方入路(direct anterior approach，DAA)。SuperPATH也稱為后上關節囊經皮輔助通道微創全髖關節置換入路，是最新的微創全髖關節置換手術入路之一。SuperPATH入路利用了由Penenberg等[2]在2004年提出的PATH技術經皮輔助切口，可以在不松解髂脛束、不切斷短外旋肌的情況下，采用置入輔助通道的方法進行髖臼側磨銼準備。SuperPATH全髖關節置換術在2014年首次引入中國，之后學者們做了多項研究來比較SuperPATH入路和后外側常規入路、外側入路等其他手術入路的療效。DAA微創全髖關節置換入路是另一種廣泛使用的前方微創全髖置換入路，它能夠顯著減少失血量、降低手術后疼痛、減少術后脫位并實現快速康復，也具有很好的療效。本研究采用隨機對照的方法，對SuperPATH和DAA兩種微創全髖置換手術的療效進行對比，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例資料

2018年2月至2019年9月江蘇大學附屬人民醫院骨科連續97例符合手術適應證的患者，由同一組外科醫生進行單側全髖關節置換術，患者隨機入組接受SuperPATH或DAA微創全髖置換。其中SuperPATH組49例，DAA組48例，兩組受試者均植入微創公司或施樂輝公司生物型全髖關節假體。入組標準：單側股骨頸骨折和骨性關節炎患者，符合全髖置換手術指征。排除標準:類風濕關節炎，嚴重髖臼缺損，惡性腫瘤轉移，一期雙側全髖置換，髖關節翻修，體重指數(BMI)>35 kg/m2，或者伴有腦梗死、精神障礙等影響手術療效的嚴重內科疾病患者。

1.2 手術方法

1.2.1 SuperPATH手術[3-4]患者取側臥位，髖部屈45°，內旋10°～15°。從大轉子頂端為起點向近端縱向切開6～8 cm。利用臀中肌和梨狀肌之間的間隙進入，用Zelpi自動牽開器將臀中肌牽開，從大轉子窩到髖臼緣近端1 cm處縱向切開髖關節關節囊。股骨髓腔開口在梨狀肌窩處，用鈍性干骺端鉸刀擴大股骨近端，然后使用逐級增大的髓腔銼完成股骨近端髓腔擴大，保持股骨頭和股骨頸的完整，在不脫位關節的情況下使用擺動鋸進行股骨頸截骨，在股骨頭內插入2根Schanz針將股骨頭取出。髖臼準備階段首先切除髖臼盂唇，在主切口遠端股骨后方1～2 cm處切開1 cm的皮膚輔助切口，鈍性穿刺器穿入關節囊，在切口中放置一個輔助套管。通過主切口將髖臼籃式鉸刀置入髖臼內，通過輔助套管放入鉸刀傳動軸，二者連接后，進行髖臼磨銼。髖臼杯假體通過主切口放置，并使用適配手柄從輔助套管進行沖擊壓配。髖臼杯放入試襯和股骨頭試模。模塊化試頸插入髓腔銼。在助手的幫助下，通過抬高或降低手術腳或膝蓋來控制旋轉，將股骨頭試模和頸部連接在一起完成復位，術中進行前后位X線透視確定肢長、偏心距和確認假體位置滿意。然后將試件分離并移除。安放最終襯墊和股骨頭假體，然后植入股骨柄假體，使用頸對頭技術再次復位。縫合修復髖關節囊，臀肌筋膜和皮膚用縫合線完全閉合。

1.2.2 DAA手術技術[5]患者取側臥位，以大轉子前側為起始點做10～12 cm前外縱切口，切口起點位于髂前上棘向后兩指寬處，切開闊筋膜張肌，顯露出肌纖維，切開股直肌腱膜，并在前部分離，用自動牽開器分開闊筋膜張肌和股直肌。分離并顯露前關節囊。使用特制拉鉤顯露股骨頸，進行截骨和髖臼側準備。股骨側準備階段，充分松解關節囊或梨狀肌等組織后用一個雙齒Hohmann牽開器使股骨充分抬起。然后按照通常的方法進行股骨擴髓。安裝大小合適的假體試模復位并透視，試件分離取出后植入最終假體。然后用縫線縫合髖關節囊，縫合臀肌筋膜和皮膚。

1.3 臨床隨訪

分別于術前，術后1周、1個月、3個月、6個月時評估兩組患者的Harris髖關節評分(HHS)。視覺模擬評分(VAS)在術后6 h、12 h、1周、1個月、3個月、6個月時進行評估。同時記錄切口長度、失血量、從切皮到縫皮的手術時間、住院時間、輸血發生率以及并發癥發生情況。兩組術后均進行標準前后位及側位X線片檢查。用X線片測量術后髖臼杯外展角和前傾角大小，以及股骨柄位置(分為中立位、外翻或內翻)，若外翻或內翻角度在5°以內則為良好結果。住院時間定義為患者在醫院停留的總天數。所有患者均簽署知情同意書。本研究通過了江蘇大學附屬人民醫院倫理委員會的批準。

1.4 統計學分析

應用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，兩組間均數比較采用獨立t檢驗,計數資料(率)采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者術前BMI、VAS評分、HHS評分和年齡均無顯著性差異，見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

2.2 兩組患者手術相關數據比較

結果見表2。SuperPATH組切口長度、手術時間、首次下床時間均明顯小于DAA組，差異有統計學意義。SuperPATH組的失血量少于DAA組，但差異無統計學意義。兩組間輸血率、下肢長度差比較無統計學差異。 臼杯外展角兩組差異有統計學意義，臼杯前傾角和股骨柄位置良好率兩組無明顯差異。住院時間兩組比較無統計學差異。

2.3 兩組術后隨訪比較

在術后6 h、12 h、1周SuperPATH組較DAA組VAS評分明顯降低，術后1個月、3個月、6個月兩組VAS評分差異無統計學意義。術后第1周SuperPATH組HHS評分與DAA相比無統計學意義，術后1個月、3個月、6個月隨訪時SuperPATH組HHS評分明顯高于DAA組。見表3。

2.4 并發癥

兩組術后住院期間均有1例發生脫位，經閉合復位加牽引治療后恢復。DAA組術后X線片上發現大轉子輕度骨折7例；股外側皮神經損傷7例，表現為股外側皮神經支配區麻木或疼痛。兩組均無感染和下肢深靜脈血栓形成，沒有出院后3個月內因并發癥再入院病例。

表2 兩組患者手術相關數據比較

表3 SuperPATH組與DAA組術后隨訪比較

3 討論

全髖關節置換術能有效緩解重度髖關節骨性關節炎等疾病的疼痛和功能障礙，提高生活質量。研究表明微創入路全髖關節置換術(微創后路、前路、外側或微創雙切口入路)對減少失血量、早期快速康復、減少術后疼痛、減少手術瘢痕具有重要意義[6-7]。

本研究比較了 SuperPATH和DAA微創全髖關節置換術的術中相關數據，結果表明，SuperPATH組切口長度、手術時間和首次下床時間均明顯優于DAA組。SuperPATH入路因為采用了通道技術，使手術切口進一步減小，手術創傷也進一步減少，因而肌肉和軟組織得到更好的保護，能夠實現更早的下床活動。假體放置位置的影像學結果顯示，兩種術式的臼杯前傾角、股骨柄的位置以及下肢長度差無統計學差異。SuperPATH組臼杯外展角優于DAA組。可能是因為大多數醫生原來習慣使用后外側入路進行全髖置換術，操作習慣更容易適應，對于髖臼放置的外展角會更加準確。DAA入路對于肥胖或肌肉強壯的患者，股骨柄側操作比SuperPATH困難，不容易放置在中立位。但我們相信，隨著手術經驗的積累，DAA入路對假體位置的把握也會逐步準確。

術后功能隨訪結果顯示，術后1個月、3個月、6個月時SuperPATH組HHS評分均高于DAA組。術后6 h、12 h、1周，SuperPATH組VAS評分明顯低于DAA組；術后1個月、3個月、6個月時，兩組VAS評分無明顯差異。

本課題組的前期研究[4]報告了46例SuperPATH入路全髖關節置換術，患者術前平均HHS評分28.9分，術后1年提高到92.3分，療效優良；術前VAS平均分數為7.62，1年隨訪后，VAS評分為0.87，術后疼痛明顯好轉。Hoell等[8]和Reichert等[1]的研究則報告了DAA入路全髖關節置換術患者術后HHS評分明顯改善；歐陽晨波等[9]和Barrett 等[10]分別報道SuperPATH入路髖關節置換術和DAA手術術后疼痛明顯好轉。這些研究中，沒有直接對SuperPATH入路髖關節置換術和DAA手術術后功能和疼痛評分進行對比研究。本組資料發現SuperPATH組術后早期的VAS疼痛評分和HHS評分均好于DAA組，原因是SuperPATH組切口更小、術中軟組織松解更少，而且SuperPATH入路全程使用小巧的專用自動拉鉤，手術中對組織牽拉撬撥更少，術后創傷反應輕微。

兩種微創入路都能降低假體脫位率，實現早期康復。SuperPATH入路保留了完整的外旋肌和修復了關節囊，明顯減少了后脫位的風險。Han等[11]研究也表明保留外旋肌可以將脫位率從6.2%降低到1.8%。本研究中，SuperPATH組僅發生1例術后脫位(2.04%)。DAA入路因為是前入路，后方結構沒有損傷，因此關節術后脫位發生率也明顯降低。本研究中DAA組脫位率為2.08%(1/48)。Homma等[12]和Moreau[13]也得出了同樣的結論，即DAA方法減少了后脫位的風險。本研究中， SuperPATH組和DAA組患者術后早期均可實現基本無限制活動。SuperPATH組中沒有發生術中骨折，DAA組中有14.58%的患者(7/48)術中骨折(大轉子骨折)。DAA組大轉子骨折發生率較高的原因是，初學者做DAA入路股骨側顯露和操作較困難，尤其對于骨質疏松嚴重和較為肥胖的患者，在撬撥顯露和用力提拉時，DAA入路股骨大轉子骨折的風險較大。本研究中，SuperPATH組的輸血率為4.1%(2/49)，DAA組為4.2%(2/48)，輸血率均較低，兩組差異無統計學意義。國外Gofton等[14]對經皮全髖關節置換術后30 d的再入院率和出院情況進行了研究，并發現輸血率為3.3%。Yoshihara等[15]報告常規全髖關節置換術患者的總體輸血率較高，為25.5%。兩種微創全髖關節置換術輸血率均較低，原因是切口較小，基本不切斷肌肉，術中保留短外旋肌和關節囊，這些措施減少了手術創傷和術中出血，是降低輸血率的關鍵因素。SuperPATH組手術創傷和出血較DAA組更小一些，考慮與SuperPATH術中軟組織松解較少、出血較少有關。

綜上，SuperPATH術式在縮短切口長度、減少術后首次下床時間、減少術中大轉子骨折發生率、提高術后早期HHS評分、減少術后早期疼痛等方面優于DAA，在減少術后脫位以及早期無限制活動方面和DAA相當。DAA微創全髖置換手術在初學者大粗隆骨折等并發癥發生率較高，但DAA手術切口顯露比SuperPATH清楚，所以植入髖臼螺釘更容易，而且DAA手術中不需要使用頭燈等輔助冷光源進行術野深部照明，不需要做輔助通道，需要的特殊工具也比較少，更容易獲取，所以比SuperPATH術式方便。