頸段夾脊穴溫針灸結合體針治療腦卒中后肩痛的臨床療效觀察

張世正 陳新新 黃建平 林菲菲 陳妙

[摘要] 目的 運用體針及夾脊刺、溫針灸三者結合的療法治療腦卒中后肩痛，評價針灸在腦卒中后肩痛治療中產生的療效。 方法 采用隨機、對照的臨床研究方法，選取2017年10月至2019年3月于溫州市中醫院神經內科住院部及景山康復中心接受治療的64例患者納入研究，分為治療組和對照組。治療組采用頸段夾脊穴溫針灸加常規體針治療，對照組僅行常規體針治療，共治療4周。在治療前、治療后4周，對患者行疼痛評分量表（VAS）、改良Barthel指數評分（MBI）、簡化Fugl-Meyer 運動功能評分、改良Ashworth量表（MAS）評估兩組療效。 結果 治療4周后，治療組的VAS評分較對照組顯著降低（P<0.01），同時治療組和對照組較各自治療前均有顯著降低（P<0.01），以治療組療效更為明顯（P<0.01）;治療組的MAS評分較對照組未見顯著降低（P>0.05），同時治療組和對照組較各自治療前均有顯著降低（P<0.01）;治療組的MBI、簡化Fugl-Meyer運動功能量表評分較對照組未見顯著升高（P>0.05），同時上述治療組和對照組較各自治療前均有顯著升高（P<0.01）。 結論 頸段夾脊穴溫針結合體針相比較單純的體針治療能有效減輕腦卒中后的肩痛，為臨床治療腦卒中后肩痛提供新的思路和方法。

[關鍵詞] 腦卒中;肩痛;夾脊穴;溫針灸;體針

[中圖分類號] R246.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）36-0133-05

Observation on the clinical efficacy in the treatment of shoulder pain after stroke with warming needle moxibustion combined with body acupuncture at Jiaji Point of neck segment

ZHANG Shizheng1? ?CHEN Xinxin1? ?HUANG Jianping1? ?LIN Feifei2? ?CHEN Miao3

1.Department of Neurology， Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou? ?325000， China; 2.Department of Traditional Chinese Medicine， Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou? ?325000， China; 3.Department of Neurology， Wenzhou Traditional Chinese Medicine Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou? ?325000， China

[Abstract] Objective To evaluate the therapeutic efficacy of acupuncture and moxibustion in the treatment of shoulder pain after stroke， and treat shoulder pain after stroke with body acupuncture， Jiaji Point acupuncture and warming needle moxibustion. Methods A total of 64 patients admitted to the inpatient department of neurology of Wenzhou Traditional Chinese Medicine Hospital and Jingshan Rehabilitation Center from October 2017 to March 2019 were selected and divided into the treatment group and the control group according to the randomized， controlled clinical research method. The treatment group was treated with warming needle moxibustion at Jiaji Point of neck segment combined with conventional body acupuncture， while the control group was only treated with conventional body acupuncture. The treatment lasted for 4 weeks. Before treatment and 4 weeks after treatment， the patients were evaluated by visual analogue scale （VAS） of pain， modified Barthel index （MBI） score， simplified Fugl-Meyer motor function score and modified Ashworth scale （MAS）. Results After 4 weeks′ treatment， the VAS score of the treatment group was significantly lower than that of the control group（P<0.01）， and both the treatment group and the control group were significantly lower than those before treatment（P<0.01）.Meanwhile，the therapeutic efficacy of the treatment group was more obvious（P<0.01）.Compared with the control group， the MAS score of the treatment group wasn′t decreased significantly（P>0.05）， while both the treatment group and the control group were decreased significantly before treatment， respectively（P<0.01）.The MBI and the simplified Fugl-Meyer motor function score in the treatment group were not significantly higher than those in the control group（P>0.05）， while the above-mentioned treatment group and the control group were all significantly higher than those before treatment，respectively（P<0.01）. Conclusion It is found that needle warming moxibustion combined with body acupuncture at Jiaji （EX-B2） of neck segment can effectively relieve shoulder pain after stroke， which provides new ideas and methods for clinical treatment of shoulder pain after stroke.

[Key words] Stroke; Shoulder pain; Jiaji Point; Warming needle moxibustion; Body acupuncture

腦卒中后肩痛是一種發生率很高且病因復雜的腦卒中后并發癥，它不僅發生在中風早期階段，而且可以持續到中風恢復期及后遺癥期?；颊哽o息狀態下偏癱肩痛的發生率約為30%，運動狀態下發生率約為58%[1-2]。患者肩痛發生時的主訴感受為患肢的疼痛、肢體的麻木感、程度不一的燒灼樣疼痛或難以忍受且不可描述的感覺等[3]。偏癱肩痛的發生導致肩關節活動明顯受限，嚴重影響腦卒中患者的上肢活動功能，影響整體的康復進程，并且偏癱肩痛癥狀的持續存在可直接導致腦卒中患者致殘率風險的增加。不僅如此，偏癱肩痛的發生還增加了腦卒中后抑郁的發生率，導致患者產生心理障礙。因此，在偏癱肩痛發生時進行早期識別并且給予有效的治療，可緩解患者的痛苦、預防心理障礙的發生、改善其患肢的活動功能及縮短肢體康復治療的總療程時間[4]。現運用體針及夾脊刺、溫針灸三者結合的療法治療腦卒中后肩痛，評價針灸在腦卒中后肩痛治療產生的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2017年10月至2019年3月溫州市中醫院神經內科住院部及景山康復中心接受治療的患者64例，隨機分為治療組32例與對照組32例。兩組性別比較，差異無統計學意義（χ2=1.862，P=0.796，P>0.05）;兩組年齡比較，差異無統計學意義（t=0.933，P=0.355，P>0.05）;兩組文化水平比較，差異無統計學意義（t=0.589，P=0.558，P>0.05）;兩組病程比較，差異無統計學意義（t=1.284，P=0.204，P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：腦卒中診斷標準參考2005年衛生部疾病控制司、中華醫學會神經病學分會制定的《中國腦血管病防治指南（試行）》[5];偏癱肩痛診斷標準參照《腦卒中的康復醫療》[6]中關于“腦卒中后肩痛診斷標準”，表現為偏癱后患側肩關節出現疼痛，或患肩主動、被動活動時出現疼痛不適。中醫診斷標準：參考《中醫病證診斷療效標準》[7]關于“中風”及“肩痹”的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②病程為0.5～6個月;③VAS 3分或以上;④未服用止痛藥或已停7 d以上;⑤能夠配合醫生進行康復、針灸等治療及評定工作;⑥熟知知情同意條款，同意治療者。

1.4 排除標準

①腦卒中前已有肩關節疾患所致的肩痛;②既往骨折、周圍神經損傷等疾病影響肢體運動及感覺;③有感覺障礙、認知障礙及失語癥患者;④有嚴重的凝血功能障礙、心衰等嚴重疾患，有頭部外傷史、腦實質病變、酗酒、藥物濫用者;⑤暈針及其他不能耐受針灸治療者;⑥未能完成治療者。

1.5 脫落標準

①使用非本實驗規定內用藥且影響療效評價者;②受試者依從性差（連續超過5次不參與治療）;③觀察中死亡、失訪者;④發生嚴重不良反應或不良事件者。

1.6 方法

1.6.1 對照組&nbsp; 采取體針治療：體針的取穴參照第5版《針灸治療學》的肩關節周圍炎的選穴。取穴：取患側肩髃、臂臑、肩髎、肩前、曲池、手三里、外關、阿是穴。操作：患者取俯臥位，待穴位消毒后，取1.5～2寸毫針（蘇州醫療用品廠有限公司生產）快速刺入選定穴位，得氣后留針30 min。每周治療5 d休息2 d，每次約30 min，上述周期為1個療程，連續4個療程。

1.6.2 觀察組? 在體針治療基礎上加用頸段夾脊穴溫針，體針治療及療程同對照組。頸段夾脊穴溫針：取患側頸2～7夾脊穴（第2至第7頸椎棘突下兩側，后正中線旁開0.5寸）。操作：患者取俯臥位，待穴位消毒后，取1.5～2寸毫針，頸夾脊沿脊柱方向以75°左右刺入0.5～0.8寸，得氣后留針30 min，要求針感向同側上肢放射。留針時從患側頸段夾脊穴中取2穴，統一間斷取穴（即頸5、7），將溫針艾灸條（蘇州市東方艾絨廠）的一段（約1.2 cm）插進針尾部，點燃距穴位皮膚近端，若過燙則用紙片遮隔皮膚，切勿燙傷。每周治療5 d休息2 d，每次約30 min，上述周期為1個療程，連續4個療程。

1.7 療效觀察時間

于治療前、治療4周后各進行一次療效評估，評估者不參與登記編組及治療。

1.8 觀察指標及評價標準

1.8.1 視覺模擬評分[8]（Visual analogue scale，VAS）? 用于疼痛的評估。在中國臨床使用較為廣泛，基本的方法是使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 cm：0分，無痛，無任何疼痛感覺;1～3 cm：1～3分，輕度疼痛，不影響工作，生活;4～6 cm;4～6分，中度疼痛，影響工作，不影響生活;7～10 cm：7～10分，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活，讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

1.8.2? 肌張力分級[9]（Modified ashworth scale，MAS）? 用來評估肌肉靜止松弛狀態下的緊張度，分為0級：無肌張力增加;1級：肌張力略微增加，受累部分被動屈伸時，在關節活動范圍之末時呈現最小的阻力或出現突然卡住和釋放;1+級：肌張力輕度增加，在關節活動范圍后50%范圍內出現突然卡住，然后在關節活動范圍的后50%均呈現最小的阻力;2級：肌張力較明顯的增加，通過關節活動的大部分時，肌張力較明顯的增加，但受累部分仍能較容易地被移動;3級：肌張力明顯增加，被動運動困難;4級受累部分肢體強直性屈曲或伸直，不能活動;0級、1級、1+級、2級、3級、4級，分別計分為0分、1分、2分、3分、4分、5分。

1.8.3 簡化Fugl-Meyer運動功能評分[10]? 簡化Fugl-Meyer上肢運動功能評分量表主要通過對上肢的反射活動、屈肌協同、伸肌協同、伴有協同運動、脫離協同運動、肘伸直及肩前屈30°時，完成腕背屈、腕屈伸、腕環形運動，手指活動、反射亢進、腕穩定性、協調能力與速度等10個方面共33項進行評分，以完成程度的水平分別記分為0分、1分、2分，總分66分，以評估上肢運動能力，評分越高表示上肢運動功能越好。

1.8.4 改良Barthel指數評分[11]（ Modified barthel index，MBI）? 主要對日常生活行為能力進行評估，包括修飾、洗澡、進食、用廁、穿衣、大便控制、小便控制、上下樓梯、床椅轉移、平地行走、坐輪椅。根據完成程度水平分為完全依賴為1級，最大幫助為2級，中等幫助3級，最小幫助4級，完全獨立5級。其中進食、用廁、穿衣、大便控制、小便控制、上下樓梯，根據完成程度分為1級、2級、3級、4級、5級，分別計為0分、2分、5分、8分、10分;其中平地行走、坐輪椅，根據完成程度分為1級、2級、3級、4級、5級，分別記分為0分、3分、8分、12分、15分;坐輪椅僅在不能行走時才評定此項，根據完成程度分為1級、2級、3級、4級、5級，分別記分為0分、1分、3分、4分、5分。分數越高表示患者日常生活行為能力更好，正常人總分為100分。

1.9 統計學方法

本研究使用SPSS 19.0統計學軟件進行數據的建立編輯及分析，所有計量資料均采用（x±s）進行統計描述;對數據進行正態性和方差齊性檢驗，對符合正態分布的計量資料運用獨立樣本t檢驗，組內運用配對t檢驗，組間使用獨立樣本t檢驗;對不符合正態分布的計量資料的比較運用秩和檢驗;計數資料以頻數及結構比進行統計描述，組間比較采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS評分比較

治療前兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療4周后，治療組的VAS評分較對照組顯著降低（P<0.01），同時治療組和對照組較各自治療前均有顯著降低（P<0.01），治療組療效更為明顯（P<0.01）。見表2。

2.2 兩組MAS評分比較

治療前兩組MAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療4周后，治療組的MAS評分較對照組未見顯著降低（P>0.05），同時治療組和對照組較各自治療前均有顯著降低（P<0.01）。見表2。

2.3 兩組MBI評分比較

治療前兩組MBI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療4周后，治療組的MBI評分較對照組未見顯著升高（P>0.05），同時治療組和對照組較各自治療前均有顯著升高（P<0.01）。見表3。

2.4 兩組簡化Fugl-Meyer運動功能量表評分比較

治療前兩組簡化Fugl-Meyer運動功能量表評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療4周后，治療組的簡化Fugl-Meyer運動功能量表評分較對照組未見顯著升高（P>0.05），同時治療組和對照組）較各自治療前均有顯著降低（P<0.01）。見表3。

3 討論

我國腦卒中基礎發病率高，其發病率正以每年近9%的速度上升，且有加速發展的趨勢。腦卒中患者靜息狀態下偏癱肩痛的發生率約為30%，運動狀態下發生率約為58%[1-2]。由此可見，腦卒中后肩痛患者群體之龐大。

體針針刺是一種能有效改善疼痛的傳統療法[12-13]。體針針刺能激活或抑制各種與疼痛相關的大腦區域，調節神經化學變化，選擇性破壞有髓鞘和無髓鞘的傳入神經纖維[14-15]。重復體針刺激可特異地恢復與疼痛相關的大腦區域（如導水管周圍灰質、內側額葉皮層和海馬）的連接平衡及正常化[16]。疼痛的信息在各脊柱和脊柱上水平整合，前扣帶皮層為感受疼痛核心區域，脊椎旁針刺可以通過競爭機制發揮其抑制感受傷害作用，促使前扣帶皮層激活下行抑制系統消除疼痛[17-18]。體針刺激可以調節海馬中小膠質細胞和腦源性神經營養因子，保護海馬神經及促進海馬神經的修復，海馬神經軸的背腹側齒狀回與慢性疼痛的調節存在密切相關[19-20]。Zhang等[21]通過疼痛部位對側穴位的重復電針刺激法治療模型大鼠（神經損傷而建立神經性疼痛的大鼠模型），共14 d，發現大鼠機械性異常性疼痛得到顯著改善。Zhang等[22]以體針針刺治療80例患慢性肩痛的患者，發現VAS評分在第4周時平均減低40.4分，在第8周時36項簡表健康調查（SF-36）得到改善，手臂、肩部和手部殘疾評分（DASH）全程均在改善。本研究在上述基礎上進行臨床試驗，研究中對照組采取單純的體針治療，將體針治療應用于腦卒中后偏癱側肩痛的治療，結果提示體針治療可明顯改善偏癱患者肩痛，能改善患肢的運動功能及降低其肌張力，可以改善患者的日常生活活動能力。

有研究顯示，夾脊穴溫針可對脊神經的后、前支產生刺激作用，當皮膚、肌肉、神經、臟腑功能遭受侵害受損，以夾脊穴溫針的方法可以達到“抑制和易化”雙重調控作用，調節機體的免疫作用，從而達到緩解病痛的效果[23]。夾脊穴溫針可以直接刺激脊神經前后根及腦外的交感神經，使得脊髓前角細胞的興奮性降低[24-25]。溫針刺激通過神經傳導，經脊髓及腦外神經的傳遞，達到顱內神經，從而促進腦部側支循環的建立，加速腦神經細胞的修復[23，26]。故在上述單純體針治療的基礎上，治療組中加用一組頸段夾脊穴的溫針灸治療，探究其治療效果。研究結果顯示，在單純體針治療的基礎上加用夾脊穴溫針，在改善偏癱患側肩痛的療效更佳。

本研究運用體針及夾脊刺、溫針灸三者結合的療法治療腦卒中后肩痛，發現頸段夾脊穴溫針結合體針治療能明顯改善腦卒中后偏癱患側的肩部疼痛，療效優于單純體針治療。本研究為推進建立一套規范且系統化的減輕中風后肩痛的針灸方案，提供了數據參考。此外，該療法有患者接受程度好和安全性高的優點，值得廣泛的推廣。

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（收稿日期：2020-11-13）