心臟驟停模擬在急診醫學教學中的應用研究

楊磊，梁歡，王思嘉，官占江，孟憲國

1.黑龍江省齊齊哈爾市醫學院附屬第三醫院重癥醫學科，黑龍江齊齊哈爾 161000；2.黑龍江省齊齊哈爾市醫學院附屬第三醫院泌尿外科,黑龍江齊齊哈爾 161000；3.黑龍江省齊齊哈爾市醫學院附屬第三醫院人事科，黑龍江齊齊哈爾 161000

急診醫學是高風險、需要作出快速判斷的專業，精準的實際操作和病例分析能力是急診醫生保證患者安全的必要條件[1]。隨著醫學倫理學的需求，學生在實際學習當中動手操作的機會越來越少，但教學大綱對醫學生臨床技能的要求并沒有降低，這就對臨床教學提出了更高的要求。選擇一種適合急診醫學的教學模式，是從事急診教學工作者的重要研究課題。隨著患者對醫療錯誤意識的增強，對“看一，做一，教一”的百年實踐提出了質疑[2]。傳統的住院醫師和學生利用講座和床邊教學的教育方法已經不再能滿足急診醫學教學的需要，尤其是在心臟急癥和心臟驟停兩個重要領域[3]。由于急診臨床技能培訓不可能在真正的患者身上進行，從而一定程度上限制了學生的臨床技能的培訓。醫學模擬作為一種教育工具逐漸走入人們的視野，學生能在受控且安全的環境中，遠離床邊實踐患者診療，并有機會踐行深思熟慮的實踐和自我反思的教育原則，極大程度上為急診醫學教學質量提供了保證。

心臟驟停是急診院前急救中最為常見的危急重癥之一。因此，心臟驟停模擬教學法的出現在急診醫學教學過程中具有重要意義，它利用技術手段模擬心臟驟停，以及在其發生后的救援過程中所遇到的多種緊急事件發生的情境，指導學生對急危重癥患者進行施救，以達到熟練掌握急診流程能力的目的，相較于傳統教學方式，心臟驟停模擬教學法在急診醫學概念及技能教學中有顯著優越性[1]。

該文旨在探索在臨床急診醫學教學中運用心跳驟停模擬的方法，進一步提高教學水平和質量，并使學生具有正確的臨床思維和應對心臟驟停發生的能力，選擇2017級醫學系全日制臨床本科學生50名為研究對象。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取自愿報名的方式，選取齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院重癥醫學科臨床授課的2017級醫學系全日制臨床本科學生50名為研究對象，年齡為22～23歲，隨機分為兩組，兩組學生性別、年齡、學歷、授課時間等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對照組采用傳統的臨床教學授課方法，由科室帶教老師結合課件、音頻、視頻、掛圖等進行見習授課，教學內容按全日制教學大綱完成。研究組采用傳統授課聯合ST模擬教具法，按照教學大綱的要求，由任教老師在傳統教學方法基礎上，結合ST模擬教具，并嚴格按照臨床教學的要求對學生進行見習授課，設定教學目標和擬定授課范圍，保證兩組的教學時間一致，并且為了排除其他外在因素的干擾兩組學生均由同一教師組任教，教學課時、環境和考試內容均相同。

采用考試成績比較方法及調查問卷方法，進行兩組間的教學成果比較分析，評價兩組教學效果的差異。數據的提取與評價由兩名與該研究無關的數據處理人員獨立進行，二者如有意見分歧，由第三方協助裁定。

1.3 觀察指標

1.3.1 考試設計 采用統一命題，閉卷的方式，考試內容分為筆試與實操。教學期中與結束分別各進行一次筆試考試，共計兩次，測試內容遵照教學大綱，題型為客觀選擇題、判斷題和簡答題，滿分100分，考試時間90 min，記錄成績。在教學完全結束時，進行實操考試，由急診科臨床帶教導師嚴格按國際CPR指南操作考核評分表對學生操作逐一打分，滿分100分，考核時間30 min，記錄兩組學生操作成績，以考核學生的實際救援能力。最終匯總成績，筆試考試占20%，實操考試占80%。

1.3.2 問卷設計 為了解學生對該次教學課程的意見反饋，采用不記名問卷方式調查，當場填寫當場收回。主要內容包括該次教學對學生學習興趣的激發、理論知識的掌握、臨床思維的培養、臨床能力的提高、病例分析思路的開闊。總體滿意度方面，針對每一項具體內容設定5個選項：分別為非常滿意4分、滿意3分、比較滿意2分、一般滿意1分，不滿意0分，得分相加表示最終滿意度。共發放問卷50份，回收有效問卷50份，問卷有效率100.00%[4-6]。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計軟學件處理數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

1.5 檢索方法

計算機檢索中國知網、萬方和Web of Science等數據庫，檢索時限均為建庫至2021年3月，檢索關鍵詞為“心臟驟停模擬”“急診醫學”等。

2 結果

2.1 兩組學生成績結果比較

第一次筆試識成績研究組高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），而在第二次筆試和實操技能得分上，研究組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學生考試成績比較[（±s），分]

表1 兩組學生考試成績比較[（±s），分]

組別第一次筆試成績第二次筆試成績 實操成績對照組（n=25）研究組（n=25）t值P值74.24±3.24 75.56±3.42 1.401＞0.05 76.36±2.94 88.80±3.15 14.433＜0.001 82.56±3.14 90.28±3.64 8.040＜0.001

2.2 兩組學生問卷調查結果比較

兩組學生對心臟驟停模擬教學的反饋問卷調查結果顯示，研究組對學習興趣的激發、理論知識的掌握、臨床思維的培養、臨床能力的提高、總體滿意度方面高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。該研究說明傳統授課聯合ST模擬教具的教學模式中，實習生為學習主體，教師僅起到引導作用，通過模擬臨床環境，利于幫助實習生形成臨床思維，充分調動起實習生主動性與積極性。

表2 兩組學生對心臟驟停模擬教學的評價反饋結果比較[（±s），分]

表2 兩組學生對心臟驟停模擬教學的評價反饋結果比較[（±s），分]

組別學習興趣理論知識臨床思維臨床能力 總體滿意度對照組（n=25）研究組（n=25）t值P值1.84±0.75 3.32±0.69 7.280＜0.001 1.36±0.95 3.32±0.56 8.885＜0.001 2.08±0.57 3.32±0.63 7.307＜0.001 1.80±0.87 3.52±0.59 8.225＜0.001 1.72±0.89 3.56±0.58 8.642＜0.001

3 討論

近年來，關于醫學模擬的研究越來越多的引起人們的關注，1960年開發的Resusci-Annie是醫學模擬[7]的最早形式，這個部分任務模擬器是根據對基礎心肺復蘇（CPR）訓練的現實模型的需要而開發的，目前在國際上被用于基本生命支持和ACLS培訓。情景模擬教學的方法是以仿真模擬器為基礎，模擬真實的搶救場景，學生分飾不同角色，親身體驗搶救全過程，帶教老師在旁做指導與總結，從該過程中獲得知識與提高臨床技能[8]。1968年，研究人員開始開發一種心臟病患者模擬器（CPS），目前的CPS能夠重現30種疾病。1981年一項涉及5所醫學院208名醫科學生的多中心研究表明，在第4年的心臟科實習期間使用CPS，學生的實際操作和病例分析能力均有顯著提高[9]。在另一項關于心臟模擬教學的研究中，在實習期間一半的學生接受常規的床邊教學，另一半學生同時接受常規教學和CPS。輪崗后，CPS組在測試臨床技能和知識的考試中得分顯著提高，在使用CPS培訓醫務人員時也發現了類似的結果[10-11]。醫學模擬也可以用于心臟急診的訓練。相關學者對二年級內科住院醫師進行了回顧性評估，隨機分配接受基于醫學模擬的教學和常規的心臟驟停臨床教學，結果顯示模擬訓練的住院醫生比非模擬訓練的住院醫生完成ACLS方案的可能性高7倍[12]，以模擬器為基礎的教育大大提高了心臟驟停小組提供的護理質量。有學者在一項關于在急診教學中應用PBL教學法效果的Meta分析中描述[13]，該種教學方法應用于急診教學中，無論是在理論成績提高上還是在技能操作方面的提升都比傳統的教學方法優異性強，并且在激發學習興趣、臨床思維以及溝通方面均有所提高。

該研究說明傳統授課聯合ST模擬教具方法有助于提高理論成績，互動環境時，學生學習速度更快，對知識的記憶力也更強，對知識的掌握熟練程度更高，同時也表明現代模擬器不僅僅是生命維持訓練的強大工具，它的觸覺反饋以及診斷和治療提示也有助于學生實際動手操作能力的提升。

醫學模型模擬器在這心臟急癥與心臟驟停方面的應用越來越多[14-16]，學生通過模擬急診醫學的教學訓練后，能熟練掌握急診患者的診療程序，避免診療差錯。同樣急診科患者在接受診治的過程中能夠感受到學生是否曾接受模擬教學訓練，并愿意接受受過模擬訓練的學生對自己實施診療[3]。該研究顯示大多數學生認為采用傳統授課聯合ST模擬教具的教學模式進行急診臨床技能培訓優于傳統授課方法。當學生在傳統急診臨床技能培訓課堂上，無法真切地認識正常和異常的臨床指標，而心臟驟停模擬教學給學生展示了不同誘因所致的多例心臟驟停情景，并對學生急診臨床操作做出相應的臨床指標反應，更準確地反映學生可能在臨床實踐中遇到的情況。該研究顯示大多數學生認為采用傳統授課聯合ST模擬教具的教學模式進行急診臨床技能培訓，可以更有效地掌握臨床知識，提高自身對臨床異常指標的識別以及臨床操作能力，同時也可以增強自己準備搶救真正心臟驟停患者的自信心，因而更喜歡傳統授課聯合ST模擬教具的教學模式進行急診臨床技能培訓。心臟驟停模擬教學占據優勢，可以強化急救流程及搶救理論知識的記憶，增加課堂氣氛，可以提高教師教學能力。

心臟病學中的模擬在未來具有極大的潛力，可以改善為心臟病患者提供的護理質量。當然，ST模擬教具的教學模式不能代替臨床實踐中真實患者的學習過程。但是為學生提供真實患者是不現實的，沒有可行性，而傳統授課聯合ST模擬教具的教學模式為學生構建了臨床理論知識和臨床實踐的橋梁，給學生提供充分的準備進入真實的急診醫學臨床實踐[17-18]。

ST模擬教具作為輔助工具對醫學生在安全的環境下進行急診搶救的早期臨床培訓是非常有用的，它更有效地提高了醫學生的急診臨床技能。大多數醫學生也認為采用傳統授課聯合ST模擬教具的教學模式進行急診醫學臨床技能培訓優于傳統授課。心臟驟停模擬的應用對于習慣了傳統教學方式的教師提出了新挑戰，如何選擇合適的教學模擬器、如何設計教學方案、如何設計考試評價標準，對教師提出了更高的要求。在心臟驟停模擬教學的實際應用中，其醫患溝通技巧和應變能力仍需加強。

綜上所述，根據醫學教育改革的方向和現代醫師的培養目標，心臟驟停模擬教學能夠較好地激發急診醫學學生的學習興趣和熱情，對提高學生的綜合臨床素質有一定幫助。該模式在急診醫學教學中得到學生認可并取得了較好的教學效果，具有一定可行性，是一項新的創新和嘗試，還需要經過不斷的實踐改進以更好地應用。