進展期近端胃癌患者脾門區血管前方與后方腹腔鏡淋巴結清掃效果分析

陳 杰 周錦真 林 雙

（1. 福建中醫藥大學附屬第三人民醫院普外科，福建 福州 350108；2. 解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫院，福建 福州 350025）

資料顯示，胃癌患者約70%處于進展期[1]。進展期胃癌是指癌組織已經侵入到黏膜下層及更深遠的位置，進行影像學檢查時可見胃壁增厚、胃腔狹窄等表現[2-3]。目前進展期胃癌主要通過外科手術治療，考慮到脾門淋巴結為近端胃癌時淋巴回流的重要途徑，術中需對脾臟進行相關處理[4]。通常的處理方法為脾門區血管淋巴結清掃，但關于其清掃范圍仍存在爭議，脾門區血管后方淋巴結清掃是否會影響療效一直是臨床醫師關注的重點。本研究中探討了胃癌根治術中脾門區血管前方與后方淋巴結清掃對進展期近端胃癌患者療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析福建中醫藥大學附屬第三人民醫院及解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫院2016年1月—2020年7月收治的306例進展期近端胃癌并行脾門區血管前方淋巴結清掃或脾門區血管前方與后方淋巴結清掃患者的臨床資料。病例納入標準：①術前經胃鏡、腹部CT和病理檢查確診為進展期近端胃癌；②年齡18～80歲；③術前CT檢查顯示未見腫瘤轉移及腹腔播散；④病歷資料齊全。排除標準：①以往進行過腹部手術；②合并嚴重精神疾病；③存在免疫功能障礙；④術中見鄰近臟器受累，聯合臟器切除；⑤存在血液系統或嚴重心肺疾病；⑥術前進行過放、化療；⑦合并其他惡性腫瘤。所有納入者均采用相同手術方式和流程。術前醫師向患者講明手術內容及可能的結果，根據患者意愿決定淋巴清掃方式。進行脾門區血管前方淋巴結清掃者為前方清掃組（n=162），進行脾門區血管前方與后方淋巴結清掃者為聯合清掃組（n=144）。兩組性別、年齡、體質量指數（BMI）、TNM分期等資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組進展期近端胃癌患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 兩組均進行全胃切除術。①前方清掃組：氣管插管全麻，患者取分腿位，調整頭高足低15°，建立人工氣腹，氣腹壓為13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），行常規五孔法，置入套管（Trocar）和腹腔鏡進行臟器探查。靠近橫結腸剪開胃結腸韌帶左側份并游離至脾曲，離斷胃網膜左血管，轉向右側靠近橫結腸剪開胃結腸韌帶右側份并游離至肝曲附近，將結腸與十二指腸球降部分開，離斷胃網膜右血管、胃右血管，解剖離斷胃左血管、肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶前葉，并充分游離食道下段，在腔鏡下切割閉合十二指腸球部，適當游離預備吻合處空腸系膜，保護切口并將胃及網膜拖出，荷包縫合后切斷食道，在其殘端置入抵釘座，行食道空腸Roux-en-Y吻合。完成上述胃切除后，根據腹腔鏡D2胃癌根治術淋巴結清掃順序依次清掃淋巴結，在清掃至脾門區血管前方淋巴結（脾胃韌帶內脾血管分支表面至脾葉動脈的脂肪淋巴組織）時，將胃底向右上方牽引，使胰尾顯露，裸化胃網膜左動靜脈和胃短血管，并將其進行根部離斷處理，清掃胃網膜左血管淋巴結、胃短血管淋巴結。順著脾動脈終末支和脾靜脈屬支表面解剖間隙，使用超聲刀進行細心剝離，剝離方式為鈍銳性交替，裸化脾門區各血管分支前方，對脾門區前方淺層淋巴結及周圍脂肪和結締組織予以徹底清掃。在側方置入抵釘座，擴大主操作孔，將標本取出。②聯合清掃組：麻醉、體位調整、氣腹建立、Trocar位置、胃癌根治術及脾門區血管前方淋巴結清掃均同前方清掃組。脾門區血管后方（脾門區血管后方淋巴結前界為脾血管，后界為腎筋膜，由胰尾至脾門間的淋巴結）淋巴結清掃方法：用無損傷抓鉗提起脾葉血管，并提起脾門后方脂肪淋巴組織，術者將腎筋膜下壓，超聲刀分離脾門后方脂肪淋巴組織，在脾血管后方完整清掃該處淋巴結。

1.2.2 術后化療與隨訪 兩組術后有114例患者接受奧沙利鉑+替吉奧化療，每3周為1個療程，共治療6個療程。兩組術后均進行長期隨訪，包括電話隨訪（每個月1次）和定期門診復查，門診復查包括實驗室檢查和影像學檢查，觀察腫瘤變化。

1.3 觀察指標 ①手術指標（手術時間、術中出血量等）及術后早期恢復指標（術后首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間）；②第10組淋巴結清掃數目、陽性率及淋巴結轉移率；③手術并發癥發生率；④統計和計算兩組全部患者腫瘤復發率和術后1年生存率，以及兩組中隨訪>3年者腫瘤復發率和術后3年生存率。

1.4 統計學分析 應用SPSS19.0軟件處理數據，計數資料以例數和百分數（%）表示，行χ2檢驗；一般手術指標等計量資料符合正態分布，以表示，行t檢驗；采用kaplan-Meier方法進行生存分析，組間生存率比較使用Log Rank檢驗。以P<0.05為差異有顯著的統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術指標及術后早期恢復指標的比較 前方清掃組手術時間、術中出血量均少于聯合清掃組（P<0.01），術后首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間及術后化療率與聯合清掃組比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組進展期近端胃癌患者手術指標及術后早期恢復指標比較（ ）

2.2 兩組淋巴結清掃效果比較 前方清掃組第10組淋巴結清掃數目少于聯合清掃組（P<0.05），第10組淋巴結陽性率和淋巴結轉移率與聯合清掃組比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組淋巴結清掃效果比較

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 前方清掃組術后發生切口感染、粘連性腸梗阻、肺部感染、吻合口瘺、腹腔出血者分別有4、3、2、3、2例，聯合清掃組分別為5、3、4、2、0例。前方清掃組術后并發癥發生率（8.64%，14/162例）與聯合清掃組（9.72%，14/144例）比較差異無統計學意義（χ2=0.107，P>0.05）。

2.4 兩組腫瘤復發率和術后生存率比較 前方清掃組腫瘤復發率（15.43%，25/162例）與聯合清掃組（13.19%，19/144例）比較，差異無統計學意義（P>0.05）；前方清掃組術后1年生存率（87.13%）與聯合清掃組（88.20%）比較差異不顯著（χ2=0.057，P>0.05）。

2.5 兩組隨訪>3年患者腫瘤復發率和3年生存率的比較 有96例患者隨訪時間>3年，其中前方清掃組50例，聯合清掃組46例，兩組一般資料比較差異無統計學意義，見表4。前方清掃組腫瘤復發率（52.00%，26/50例）與聯合清掃組（47.83%，22/46例）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。前方清掃組術后3年生存率（72.00%，36/50例）與聯合清掃組（76.09%，35/46例）比較，差異無統計學意義（χ2=2.023，P>0.05），見圖1。

表4 兩組隨訪時間>3年患者的一般資料比較

圖1 兩組術后3年生存曲線

3 討 論

進展期胃癌對手術精細程度和淋巴結清掃要求較高，當前胃癌D2根治術已成為進展期胃癌主要治療術式，腹腔鏡下淋巴結清掃也逐漸形成規范[5-6]。胃癌D2根治術中，脾門區淋巴結清掃是臨床學者關注重點。Kosuga等[7]研究顯示，進行脾門區淋巴結清掃的患者比未進行脾門區淋巴結清掃的患者術后5年存活率高9.2%。林建賢等[8]研究也表明，行脾門區淋巴結清掃可以改善近端胃癌患者遠期預后。日本《胃癌處理規約》（第14版）中指出，進展期近端胃癌患者進行標準D2根治術時，需予以脾門區淋巴結清掃[9]。但對于脾門區淋巴結清掃范圍還有爭論，主要在于是否進行脾門區血管后方淋巴結清掃。因脾門區血管后方淋巴結與重要臟器組織如腎前筋膜、胰尾、脾門等毗鄰，解剖關系復雜，加之可操作空間很小，若術中出現不慎，便會引發大出血[10-11]。考慮到脾門血管后方淋巴結清掃難度大，因此該清掃有無必要值得探究。

本次研究觀察對比了脾門區血管前方與后方聯合清掃及單純前方清掃的患者臨床資料，在資料整理中發現，聯合組多數患者胰尾與脾下極較為接近，兩者距離約為0.5~1.0 cm。而資料報道，超過2/5的正常人胰尾與脾下極緊貼，約1/2的正常人胰尾和脾門中央緊貼[8]。故而對于行脾門區血管后方淋巴結清掃，筆者認為較好的解剖距離為胰尾處于脾下極區，且兩者間存在一定距離。本結果中，前方清掃組手術時間、術中出血量均少于聯合清掃組（P<0.01），術后首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間及術后并發癥發生率與聯合清掃組比較差異均無統計學意義（P>0.05），表明脾門區血管前方聯合后方淋巴結清掃會延長患者手術時間，增加術中出血量，但兩種方式對患者術后早期恢復的效果無顯著差異。

根治術治療惡性腫瘤的手術治療原則應以根治治療、徹底切除病變為主，故而進行淋巴結清掃時，需重視其清掃范圍，密切關注患者術后淋巴結轉移情況。M?nig等[12]研究顯示，T3期、T4期近端胃癌患者脾門淋巴結轉移率分別為13.4%、34.4%。而陳港心等[13]研究顯示，在胃癌患者預后中，脾門淋巴結轉移為其獨立危險因素。因此，脾門區淋巴結有無轉移是進展期近端胃癌患者手術關注要點。本研究中，前方清掃組第10組淋巴結清掃數目少于聯合清掃組（P<0.05），但第10組淋巴結陽性率和淋巴結轉移率與聯合清掃組比較差異均無統計學意義（P>0.05），提示進行脾門區血管前方聯合后方淋巴結清掃雖然能夠增加淋巴結清掃數目，但是并不會影響淋巴結轉移。進展期胃癌患者術后生存情況是評估手術療效的重要指標。本次結果中，前方清掃組、聯合清掃組腫瘤復發率分別為15.43%、13.19%，術后累積生存率分別為87.13%、88.20%，兩組腫瘤復發率和術后累積生存率比較差異不顯著（P>0.05）。在隨訪時間＞3年的患者中，前方清掃組腫瘤復發率為52.00%（26/50例），聯合清掃組為47.83%（22/46例）；兩組術后3年生存率（72.00%比76.09%）的差異亦無統計學意義（P>0.05）。表明脾門區血管前方聯合后方淋巴結清掃對患者術后預后并無顯著改善。分析原因，脾門區血管前方淋巴結清掃和前后方聯合清掃對患者淋巴結轉移的影響差異并不顯著，是否進行后方淋巴結清掃并不會對腫瘤復發產生明顯影響，故而兩種清掃方式患者之間腫瘤復發和3年生存率沒有顯著差異。

綜上，本研究提示，進行脾門區血管前方聯合后方淋巴結清掃雖然能夠增加淋巴結清掃數目，但患者術后復發率和3年生存率與脾門區血管前方淋巴結清掃比較并無明顯改善，可以無需對患者行脾門區血管后方淋巴結清掃。本次研究不足之處在于，受病例納入時間影響，術后隨訪觀察時間不夠長，后續還需增加樣本量，增加研究準確性和可靠性，并延長隨訪時間評估遠期情況。