B 超引導下宮腔鏡電切術聯合甲氨蝶呤治療子宮切口瘢痕妊娠的可行性分析

（天津市河西區婦產科醫院超聲科，天津 300202）

子宮切口瘢痕妊娠（CSP）是受精卵或者胚胎著床在前次剖宮產切口瘢痕處，是一種臨床罕見的異位妊娠[1]。不規則子宮出血及子宮破裂是這類異位妊娠的常見表現[2，3]。隨著剖宮產率的逐年上升，切口瘢痕妊娠的發生率也隨之提高[4]。因瘢痕部位肌層比較薄弱且缺乏彈性，若治療延誤或者直接清宮治療易引發大出血、子宮破裂等并發癥，危及妊娠婦女生命或因此喪失生育能力[5]。目前，臨床針對切口瘢痕妊娠主要使用甲氨蝶呤聯合負壓吸宮引流術治療，但該治療方案如果操作不當，易引發大出血、子宮穿孔等并發癥，而且病情易復發[6]。隨著國內宮腔鏡醫療技術的不斷發展與完善，B 超引導下行宮腔鏡電切術聯合甲氨蝶呤治療切口瘢痕妊娠療效比較理想[7]。本研究收集2016 年1 月～2018 年12 月我院收治的80 例切口瘢痕妊娠患者，在B 超引導下行宮腔鏡電切術聯合甲氨蝶呤治療，旨在觀察該治療方案的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2018 年12 月天津市河西區婦產科醫院收治的80 例切口瘢痕妊娠患者，用數字隨機表法分為對照組與研究組，各40 例。對照組年齡23～39 歲，平均年齡（28.13±2.02）歲；孕產2～3 次；月經停止時間40～59 d，平均停止時間（60.62±3.37）d；其中1 次剖宮產者32 例，2 次剖宮產者8 例。研究組年齡23～40 歲，平均年齡（29.02±2.29）歲；孕產2～4 次；月經停止時間40～60 d，平均停止時間（46.25±4.11）d；其中1 次剖宮產者35 例，2 次剖宮產者5 例。兩組年齡、孕產次、月經停止時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可對比。所有患者對本研究知情同意，且簽訂知情同意書，本實驗已獲我院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①B 超等檢查確診為切口瘢痕妊娠；②入院接受治療；③接受治療前30 d 內無甲氨蝶呤使用情況；④陰道或子宮未有出血跡象。排除標準：①生殖器官有炎癥、畸形情況；②心腦肝腎等器官嚴重性功能異常；③凝血功能障礙；④對甲氨蝶呤或者宮腔鏡等存在禁忌；⑤基礎資料不全。

1.3 方法 在甲氨蝶呤治療基礎上行負壓吸引清宮術，肌肉注射甲氨蝶呤（上海信宜制藥公司，國藥準字H20090207，規格：20 ml∶0.5 g）治療。

1.3.1 對照組 患者入院第1 天，注射劑量為1 mg/kg，1 次/周。注射第4、7 天時，為患者進行陰道超聲、血β-hCG 水平檢查，觀察孕囊周圍血點是否有點狀信號或者無血流信號、血β-hCG 水平在500 mU/ml 以內，行負壓吸引清宮術。靜脈麻醉后，取膀胱截石體位，負壓吸引器通過陰道置入，將吸引管吸口對準妊娠組織，壓力400 mmHg～600 mmHg，將妊娠組織吸出，爭取一次性吸除干凈，查看吸除的妊娠組織，確診絨毛組織完整，將負壓吸引器退出。

1.3.2 研究組 后行B 超引導下宮腔鏡電切術治療，設備為美國GE 公司生產制造的voluson s6 超聲彩色多普勒超聲診斷儀，操作具體流程如下：①患者血β-HCG 水平下降至50%，B 超檢查顯示孕囊體檢有明顯縮小、孕囊周圍血流信號減少明顯，行宮腔鏡電切術；②醫生使用被動式連續灌流宮腔電切鏡為患者進行手術治療，患者膨宮壓力保持70 mmHg～110 mmHg,控制電切功率與電凝功率，分別為300 w、100 w；③手術前，護士協助患者完成相關項目檢查、做好灌腸、軟化宮頸等準備工作；④患者接受靜脈全麻，護士協助其選擇取截石體位；⑤外陰、陰道進行常規消毒，借助擴宮條擴宮；⑥通過B 超引導，宮腔內置入宮腔鏡，照明光源開啟，宮腔內注入膨宮液。⑦宮腔充盈之后，查看孕囊情況、著床位置、周圍血管分布情況，而后鉗刮、切除孕囊；⑧使用7 號吸引管做負壓吸引操作（負壓控制在400 mmHg）。宮腔中積血快使用卵圓鉗取出，宮腔中刮出物送病理科進行相關檢驗；⑨術后，給予患者使用抗生素，預防感染。

1.4 觀察指標 比較兩組患者治療情況，包括手術時間、術中出血量、術后陰道流血時間、住院時間、月經周期恢復時間、血β-hCG 水平恢復時間等[8]；隨訪1年，觀察兩組患者妊娠率、順產率及剖宮產率等預后質量[9]；術后觀察兩組并發癥包括惡心、嘔吐、肝腎功能受損、脫發等并發癥[10]。

1.5 統計學方法 數據用SPSS 20.0 軟件分析，計數資料[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料用（）表示，行t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療情況比較 研究組手術時間、術后陰道流血時間、住院時間、月經周期恢復時間、血β-hCG水平恢復時間，均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組的術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組比較治療情況（）

2.2 兩組預后質量比較 隨訪1 年，研究組妊娠率、順產率等均高于對照組，剖宮產率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組預后質量比較[n（%）]

2.3 兩組術后并發癥比較 研究組術后有1 例發生惡心；對照組不但有2 例發生惡心，還有3 例嘔吐，2例脫發，3 例肝功能受損；研究組術后并發癥發生率為2.50%，低于對照組的25.00%，差異有統計學意義（χ2=8.538，P=0.004）。

3 討論

切口瘢痕妊娠患者的孕囊會向宮腔、膀胱等方向生長，如果得不到及時的治療，絨毛會同子宮肌層發生黏連，導致子宮破裂、出血等，威脅患者生命安全[11，12]。周麗等[13]認為切口瘢痕妊娠患者要根據子宮出血情況、血β-HCG 水平、孕囊情況等為其選擇適宜的治療方案，不可盲目行清宮手術，避免子宮破裂出血，應最大限度保護患者生育功能。

本研究顯示，研究組各項手術指標均低于對照組（P＜0.05），隨訪1 年后，研究組妊娠率、順產率均高于對照組（P＜0.05），而剖宮產率低于對照組（P＜0.05），說明B 超引導下宮腔鏡電切術聯合甲氨蝶呤治療情況理想，這與楊慶彪等[14]的研究結果一致。研究組患者術后并發癥率低于對照組（P＜0.05）。說明B 超引導下宮腔鏡電切術聯合甲氨蝶呤治療效果安全可靠，術后并發癥率低，與徐虹等[15]的研究一致。在B 超引導下，將甲氨蝶呤注射到切口瘢痕妊娠處，同時行宮腔鏡電切術治療，手術前注射甲氨蝶呤能有效殺胚，后需切除病灶止血，避免發生子宮穿孔等，對于預后情況的改善具有重要作用。甲氨蝶呤作為臨床常用的抗癌藥物，其能夠拮抗葉酸，加快細胞和絨毛死亡的速度，在治療異位妊娠中應用廣泛。宮腔鏡是一種常用的微創技術，具有創傷小，術中出血量少、術后并發癥少及術后康復速度快等優勢，在宮腔鏡下手術，可清晰觀察胚胎種植部位、血管分布，在直視下取出子宮壁上的胚胎，徹底清除病灶，之后電凝止血，減少了術中出血量。

綜上所述，B 超引導下宮腔鏡電切術聯合甲氨蝶呤治療切口瘢痕妊娠效果理想，可提高妊娠率與順產率，降低剖宮產率，減少手術并發癥的發生。