橋接內(nèi)固定系統(tǒng)雙棒垂直固定治療肱骨干下段粉碎性骨折療效

（梧州市中醫(yī)醫(yī)院上肢骨關(guān)節(jié)科，廣西 梧州 543004）

組合式橋接內(nèi)固定系統(tǒng)（bridge combined fixation system，BCFS)為一種新型內(nèi)固定器，已廣泛應(yīng)用于各類型骨折，特別對(duì)于一些特殊部位骨折，如肱骨下段粉碎性骨折。BCFS 較常規(guī)接骨板有優(yōu)勢(shì)，有研究將BCFS 應(yīng)用于肱骨干下段粉碎性骨折，證明BCFS 的可行性，并具有立體多向置釘、靈活裝置固定棒、鎖定機(jī)制多樣、對(duì)骨膜血運(yùn)影響小等優(yōu)點(diǎn)[1]。但如何在術(shù)中組合裝置BCFS 才能充分體現(xiàn)BCFS的優(yōu)勢(shì)是關(guān)鍵。肱骨干下段是生物力學(xué)上的薄弱點(diǎn)，此處骨折不愈合率5%～13%，僅次于脛骨骨折，且不容易復(fù)位固定。本研究通過(guò)應(yīng)用組合式橋接內(nèi)固定系統(tǒng)（BCFS）雙棒垂直內(nèi)固定治療肱骨干下段粉碎性骨折，為有效治療肱骨下段粉碎性骨折尋找更具優(yōu)勢(shì)的方法，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2020 年4 月在梧州市中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)用BCFS 雙棒內(nèi)固定手術(shù)治療的32 例肱骨下段粉碎性骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞16 歲，依從性良好；②診斷明確的肱骨下段粉碎性骨折；③新鮮閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性骨折；②病理性骨折；③合并重要血管神經(jīng)損傷者；④不配合研究者；⑤伴有內(nèi)分泌疾病而影響骨折愈合患者；⑥伴有肩肘關(guān)節(jié)病患者。將32 例患者隨機(jī)分為兩組，其中治療組17 例，男10 例，女7 例，年齡17～62歲，平均年齡（40.33±7.76）歲；左側(cè)12 例、右側(cè)5例；高處墜落傷3 例、滑倒跌傷5 例、車禍6 例、重物砸傷2 例、扳手腕損傷1 例；AO 分型：B1型8 例、B2型6 例、B3型2 例、C1型1 例。對(duì)照組15 例，男9例，女6 例，年齡16～60 歲，平均年齡（41.18±6.82）歲；左側(cè)9 例、右側(cè)6 例；高處墜落傷3 例、滑倒跌傷4 例、車禍5 例、重物砸傷2 例、扳手腕損傷1 例；AO 分型：B1型8 例、B2型5 例、B3型1 例、C1型1例。兩組患者性別、年齡、骨折部位、致傷原因、AO分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均在傷后5～7 天接受手術(shù)治療，常規(guī)術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，均采用全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，傷肢外展，均運(yùn)用上臂中下段前外側(cè)手術(shù)入路切開(kāi)術(shù)口，所有患者均探查橈神經(jīng)并加以保護(hù)。

1.2.1 治療組 顯露骨折端后，盡可能少剝離骨膜，直視下復(fù)位骨折及骨碎塊，克氏針或螺釘臨時(shí)固定，選用兩合適直徑及長(zhǎng)度的BCFS 固定棒，并且根據(jù)肱骨下段的形態(tài)進(jìn)行塑形，分別垂直獨(dú)立裝置，其一置于肱骨下段的前外側(cè)或后外側(cè)，選用合適的鎖定連接塊及鎖定螺釘，于骨折兩端套入固定棒，鎖緊固定。另一固定棒以同樣方法固定于肱骨下段的前側(cè)，一般要求外側(cè)的固定棒長(zhǎng)于前側(cè)的固定棒。然后選用合適的半邊鎖定連接塊固定骨碎塊，并根據(jù)術(shù)中情況扣入前側(cè)固定棒或外側(cè)固定棒固定，檢查固定牢靠并被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)正常后，置入引流，逐層關(guān)閉入路，典型病例見(jiàn)圖1。

1.2.2 對(duì)照組 同樣顯露骨折端后，盡可能少剝離骨膜，直視下復(fù)位骨折及骨碎塊，克氏針或螺釘臨時(shí)固定，選用兩合適直徑及長(zhǎng)度的BCFS 固定棒，并且根據(jù)肱骨下段的形態(tài)進(jìn)行塑形，將兩BCFS 固定棒平行裝置于肱骨下段的前側(cè)，可用雙滑動(dòng)孔鎖定連接塊組合成整體，亦可雙棒單獨(dú)置入，兩固定棒可等長(zhǎng)，或根據(jù)需要相對(duì)外側(cè)的固定棒略長(zhǎng)，亦選用合適的半邊鎖定連接塊固定骨碎塊，并根據(jù)術(shù)中情況扣入相對(duì)內(nèi)側(cè)固定棒或外側(cè)固定棒固定，檢查固定牢靠并被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)正常后，置入引流，逐層關(guān)閉入路，典型病例見(jiàn)圖2。

圖1 治療組骨折三維CT 及正側(cè)位X 線片

圖2 對(duì)照組骨折三維CT 及正側(cè)位X 線片

兩組手術(shù)順利，無(wú)麻醉意外，術(shù)后均予以止痛、改善循環(huán)等處理。術(shù)后2 天拔除引流管，并開(kāi)始肌肉伸縮及關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)等早期康復(fù)鍛煉，1 周后開(kāi)始給予肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)鍛煉以及CPM（肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療護(hù)理器）輔助加大被動(dòng)活動(dòng)范圍。術(shù)后2 天及1、3、6、12 個(gè)月拍攝X 線片，觀察骨折愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者愈合情況、手術(shù)一般情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折線消失時(shí)間）、并發(fā)癥發(fā)生率、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分。采用Neer 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能，總分為100 分，≥90 分為優(yōu)，80～89 分為良，71～79 分為中，≤70 分為差[2]。采用Hss 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，總分為100 分，＞90 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為中，≤69 分為差[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（）表示，通過(guò)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用[n（%）]表示，采用Ridit 分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組切口及骨折愈合情況比較 兩組患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)神經(jīng)損傷，無(wú)感染、滲液等。所有患者均骨折愈合，無(wú)畸形愈合及延遲愈合情況發(fā)生。

2.2 兩組手術(shù)一般情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折線消失時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較（）

表1 兩組手術(shù)一般情況比較（）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后均無(wú)神經(jīng)損傷、骨折不愈合現(xiàn)象，但對(duì)照組出現(xiàn)1（6.67%）例固定棒滑動(dòng)，滑動(dòng)5 mm，組合平行結(jié)構(gòu)未致改變，骨折仍正常愈合，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組Neer 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組Neer 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[n（%）]

2.5 兩組Hss 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 治療組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組Hss 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[n（%）]

3 討論

肱骨干外形特殊，解剖形態(tài)為從上段的類圓柱形管狀骨，逐漸移行往下中下段為三角形管狀骨，再移行往下為類扁平狀，至肱骨遠(yuǎn)端有25°～45°的前傾角，類似湯勺狀。因此肱骨干下段剛好是解剖形態(tài)轉(zhuǎn)變的部位，是生物力學(xué)上的薄弱點(diǎn)，且毗鄰組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是骨科臨床常見(jiàn)的結(jié)構(gòu)損傷之一[4]。肱骨干下段附著肌肉眾多，自后往外往下有橈神經(jīng)通過(guò)，局部血供主要來(lái)自骨滋養(yǎng)血管及骨膜肌肉附著處進(jìn)入骨皮質(zhì)的血管，粉碎性骨折閉合復(fù)位極為困難，手術(shù)若處理不當(dāng)容易損傷骨折處滋養(yǎng)動(dòng)脈，影響骨折愈合所依賴的血供，導(dǎo)致骨延遲愈合及骨不連等多種并發(fā)癥[5]。所以在治療肱骨干下段粉碎性骨折上帶來(lái)一定的困難，而截止到目前，仍然未出現(xiàn)專門針對(duì)肱骨干下段特殊部位的解剖型內(nèi)固定器。一直以來(lái)較多采用肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)長(zhǎng)解剖接骨板行外側(cè)固定，或者直型接骨板前側(cè)固定，亦能達(dá)到治療目的，但效果并不滿意。進(jìn)入21 世紀(jì)，越來(lái)越多的學(xué)者采用雙接骨板固定，在抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力、抗彎曲應(yīng)力方面較單接骨板明顯加強(qiáng)[2]，更有利于患者的康復(fù)鍛煉。但雙接骨板最大的缺點(diǎn)是軟組織剝離較大，對(duì)骨膜血運(yùn)造成一定的干擾，影響骨折的愈合。同時(shí)雙接骨板塑形困難，不容易安放于肱骨干下段，尤其鎖定型的接骨板[7]。

組合式橋接內(nèi)固定系統(tǒng)（bridge combined fixation system，BCFS）同時(shí)通過(guò)固定棒的變化隨意組合實(shí)現(xiàn)單棒固定模式、雙棒固定模式、混合棒固定模式以及單雙棒組配固定模式，再根據(jù)固定模式實(shí)現(xiàn)動(dòng)力固定和靜力固定[8]，是對(duì)現(xiàn)有的內(nèi)固定器有效的補(bǔ)充。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用BCFS 雙棒內(nèi)固定治療肱骨干下段粉碎性骨折既具備雙接骨板的優(yōu)點(diǎn)，又避免了雙接骨板的缺點(diǎn)。BCFS 具有以下優(yōu)點(diǎn)：①BCFS 是固定棒+鎖定連接塊+鎖定螺釘組合成整體，可理解為內(nèi)置的外固定支架；②可根據(jù)骨折的部位不同單棒或多棒隨意組合，更便捷安放內(nèi)固定器；③圓柱條形的固定棒點(diǎn)狀對(duì)骨膜，較板塊狀結(jié)構(gòu)的接骨板對(duì)骨膜刺激更少，且更容易塑形；④鎖定連接塊可在固定棒上隨意滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)，使鎖定螺釘任意多方向固定，十分利于術(shù)者根據(jù)骨折不同類型的需求進(jìn)行固定[9]。BCFS 的優(yōu)點(diǎn)為術(shù)者治療肱骨干下段粉碎性骨折提供了更多的思路與選擇，現(xiàn)多采用雙棒平行固定及雙棒垂直固定。近年來(lái)受雙接骨板垂直固定治療肱骨遠(yuǎn)端骨折的啟發(fā)，有研究認(rèn)為應(yīng)用較短的雙接骨板垂直固定治療肱骨干下段骨折牢靠性更強(qiáng)，更利于骨折的愈合與術(shù)后康復(fù)[10]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，雙棒垂直固定比雙棒平行固定更具優(yōu)勢(shì)。雙棒垂直有以下優(yōu)勢(shì)：①雙棒平行固定一般安放在肱骨干下段的前側(cè)，自前往后固定骨折。而雙棒垂直固定，其中一棒安放于肱骨干下段外側(cè)，另一棒安放在前側(cè)，自外往內(nèi)、自前往后固定骨折，相互形成直角，較平行固定更具立體結(jié)構(gòu)，因此在抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力、抗彎曲應(yīng)力方面更強(qiáng)[11，12]；②肱骨干下段外側(cè)解剖為從上往下往外往前不規(guī)則的曲線，前側(cè)解剖為從上往下往前相對(duì)規(guī)則的曲線，垂直固定的雙棒分別塑形后，安放在肱骨干下段的外側(cè)與前側(cè)，更符合肱骨干下段解剖的需求，亦更利于半邊鎖定連接塊將骨碎塊與固定棒連接一起，固定更牢靠。而平行固定覆蓋面只為肱骨干下段的前側(cè)，由于骨碎塊形狀各異，往往需要增加螺釘另外固定；③也正因?yàn)榇怪惫潭ǜ吡Ⅲw結(jié)構(gòu)、更符合解剖要求，所需要的固定棒長(zhǎng)度往往少于平行固定，對(duì)骨骼肌的干擾更少而更利于術(shù)后康復(fù)鍛煉。研究中發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)照組有1 例出現(xiàn)固定棒輕微活動(dòng)，考慮為康復(fù)鍛煉過(guò)程，組合的橋接產(chǎn)生微動(dòng)所致。而在術(shù)后3 月的肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定比較中，治療組優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組。但雙棒平行固定也有一定的優(yōu)勢(shì)，平行的雙棒安放在肱骨干下段的前側(cè)，對(duì)固定棒的塑形沒(méi)有外側(cè)要求高，略便于術(shù)者的操作。研究中也發(fā)現(xiàn)，雖然手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折線消失時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量略低于治療組。其次，正因?yàn)殡p棒安放在前側(cè)，對(duì)外側(cè)的橈神經(jīng)干擾更少。這些優(yōu)勢(shì)也是垂直固定的不足之處，隨著操作量的增多，在實(shí)際操作中會(huì)發(fā)掘更多操作技巧，改良雙棒垂直固定操作的一些不足之處，使之更趨完善。牢靠有效的內(nèi)固定對(duì)促進(jìn)骨折愈合的作用優(yōu)勢(shì)更大，更利于患者的術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，特別肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)[13-15]。

綜上所述，應(yīng)用BCFS 雙棒垂直固定為肱骨干下段粉碎性骨折提供了更加牢靠穩(wěn)定的內(nèi)固定，更利于患者的早期康復(fù)鍛煉及骨折愈合，但研究病例較少，下一步將擴(kuò)大病例數(shù)，進(jìn)一步深入研究。