劉小霞 許開云

摘要：目的 研究維持性血液透析（MHD）患者動靜脈內瘺（AVF）并發假性動脈瘤的影響因素，并提出相關護理建議，提高臨床護理質量。方法 回顧性分析本單位2019年01月至2019年12月期間接受AVF手術行MHD治療的慢性腎衰患者病案資料，共計80例，作為本次研究的觀察樣本，并以患者是否并發假性動脈瘤為分組依據，將其中40例患者納入實驗組（合并假性動脈瘤），另40例患者納入對照組（未合并假性動脈瘤）。觀察兩組患者護理情況差異，總結可導致假性動脈瘤并發的相關危險因素，并提出針對性的解決對策。結果 實驗組的理想穿刺率、血壓控制率、ESCA得分高于對照組，穿刺次數、SAS得分與SDS得分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 穿刺方法、穿刺次數、血壓控制情況、心理狀態與患方自護水平，是影響AVF并發假性動脈瘤的重要因素，臨床應當加強對上述因素的鑒別與針對性護理，保障AVF患者MHD治療的安全性。

關鍵詞：慢性腎功能衰竭;血液透析;動靜脈內瘺;假性動脈瘤;影響因素;護理

慢性腎衰竭患者需要接受維持性血液透析（MHD）治療，以“人工腎臟”代替原有腎臟，行使其生理功能，排出血中有害物質如肌酐等，保留有益物質，維持生命需要。如何更好地導血出體，就成為醫護雙方共同關注的核心工作之一。靜脈表淺，但血液流速慢;動脈血流快，但更加深層不好穿刺;因此，臨床將動、靜脈吻合，使連接的靜脈中流淌動脈血，形成動靜脈內瘺（AVF）[1]。AVF可令靜脈血流速提升，滿足MHD的血液流速需要，又便于淺表穿刺，應用價值極高，為MHD首選血管通路[2]。但AVF并非絕對安全，假性動脈瘤為其常見并發癥。學習臨床文獻，總結報道結論，發現穿刺次數、穿刺方法等能夠對患者并發假性動脈瘤的幾率造成影響[3-4]。秉持精誠治學理念，為提升本單位MHD患者護理質量積累更多循證經驗，筆者進行一項回顧性研究，總結MHD患者并發AVF的影響因素，并提出相關護理對策，詳情見下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本單位2019年01月至2019年12月間接受AVF手術的MHD患者病案資料共計80例，作為本次研究的觀察樣本，并以患者是否并發假性動脈瘤為分組依據，將其中40例患者納入實驗組，另40例患者納入對照組。前組男女比例為27：13;年齡44～77歲，平均（55.68±8.08）歲;病種：糖尿病腎病14例，慢性腎小球腎炎11例，高血壓腎損傷9例，其他6例。后組男女比例為25：15;年齡38～74歲，平均（55.15±8.02）歲;病種：糖尿病腎病15例，慢性腎小球腎炎10例，高血壓腎損傷10例，其他5例。上述資料對比差異無統計學意義（P>0.05）。納入標準：確診慢性腎衰，接受MHD治療;選擇AVF作為血流通路;病案資料保存完整;依從性好;可耐受相應操作。排除標準：研究時間內中途脫離者;合并嚴重臟器疾病者;認知功能障礙或精神類疾病者;嚴重全身性感染;妊娠、哺乳期女性;非前臂端側吻合。

1.2 方法

所有患者接受MHD，方法如下：MHD頻次2～3次/周，維持時間4h/次，血流量230～270ml/min，經費森尤斯F6HPS聚砜膜透析器，標準碳酸氫鹽透析液A液B粉，透析液流量500ml/min，常規低分子肝素抗凝，應用促紅細胞生成素3000～9.000U/周，期間注意血壓控制，穿刺方法涉及區域穿刺、定點穿刺、繩梯穿刺。

1.3 觀察指標

（1）穿刺方法：區域穿刺、定點穿刺、繩梯穿刺（結合循證醫學指導，將繩梯穿刺法定義為理想穿刺方法）。

（2）穿刺次數：統計單次MHD的穿刺次數。

（3）血壓控制：以收縮壓低于140mmHg、舒張壓低于90mmHg為控制理想，超出標準水平為控制不理想。

（4）心理狀態：以焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評估患者心理狀態，各表內含20個小條目，滿分100，分值與患者心理狀態成反比[5]。

（5）自護水平：以自護能力量表（ESCA）評估患者自護能力，其內包含健康知識認知、自我護理技能、自我概念、自負責任感四項評分維度，滿分172分，分值與患者自護能力成正比[6]。

1.4 統計學處理

經SPSS 21.0統計軟件處理所得數據，計數資料用n（%）表示，x2檢驗;計量資料用（ ）表示，t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組的理想穿刺率、穿刺次數、血壓控制率及SAS、SDS、ESCA得分較之對照組，差異有統計學意義（P<0.05），其中理想穿刺率、血壓控制率及ESCA得分高于對照組，穿刺次數、SAS得分與SDS得分低于對照組，詳見表1。

3 討論

分析本次研究結果，實驗組的理想穿刺率、穿刺次數、血壓控制率與SAS、SDS、ESCA得分較之對照組，存在顯著差異，且均提示實驗組指標情況更佳。分析原因，良好的穿刺方法是保障AVF安全性的重要前提;追求穿刺一次成功率，為臨床穿刺護理的不懈追求;血壓控制不穩，已被臨床證實為各類心腦血管病的重要潛在威脅，一項相關報道更是直接表明，血壓控制水平與AVF并發假性動脈瘤的風險呈正相關[7];心理狀態影響患者的護理依從性，進而可能間接導致患者自護意識與水平的雙重下降，自我健康管理效能受到負面影響，相關不良操作，可能會加重AVF患者并發假性動脈瘤的風險。基于此分析，本文進行如下討論，提出一些針對性的護理意見。

3.1 規范穿刺方法

定點穿刺每次穿刺點相同，雖然能夠充分擴血管，但該操作也會加重血管壁損傷的風險，引發針孔滲血問題，易形成假性動脈瘤。區域穿刺法易導致局部硬結與疤痕的問題，致假性動脈瘤的風險高。繩梯穿刺法保持相鄰兩孔在一定距離內，避免同一集中區域的血管損傷問題，能夠有效降低假性動脈瘤發生率，操作不易滲血，因此應用該進針法有一定優勢，臨床當重點開展繩梯穿刺法[8]。同時，還要盡可能地縮短穿刺次數，首先是在建立AVF時，做好動靜脈的篩選，避免靜脈過于細窄，不易扎針;其次，在進針時需要順穿，合理使用進針的輔助用具，如顯像儀等;最后，退針時的拔針時動作需快，并保持與進針方向一致，退針完畢后再行壓迫，并正確使用彈力繃帶止血。

3.2 合理調控血壓

血壓持續升高，會導致血管彈性弱化;且高血壓狀態下，MHD止血困難，需要延長壓迫止血時間，靜脈高壓狀態下，假性動脈瘤發生率升高，因此，臨床強調慢性腎衰AVF患者在接受MHD治療前期，需要保持合理的血壓水平。護方需指導患者病期嚴格控制鈉鹽攝入量，為患者制定合理的運動與飲食計劃，并加強用藥指導與監控，可以采取視頻動畫演示的方式，加強患者對相關宣教內容的理解能力。

3.3 加強心理護理

慢性腎衰患者承受疾病痛苦，且需要接受長期的MHD治療，處于對健康的困擾，以及自身護理認知的匱乏，極易產生各類心理障礙，常見焦慮、抑郁，為病恥感的主要人群。針對此類患者的心理護理，需要合理應用群體的力量，多開展病友交流會，以座談、交流、患方代表發言的形式，借助共情，可有效提升患者治療信念。同時，也需強調家屬情感支持的重要性，這就需要護方對患者家屬的積極引導與教育。在院，護方與患者的交流需要保持親切友好，多關心、愛護患者。多角度開展心理護理，能夠有效喚起患者的治療信念，提升護理依從性。

3.4 提升自護水平

提升患方自護水平，可從以下幾方面入手：（1）加大健康宣教，提升患方疾病相關認識;（2）教學內容全面化，包括但不限于文字、圖片、視頻等形式，加強患者的理解與記憶力;（3）結合信息化平臺，如微信群公眾號的形式，開展線上交流活動，一來方便護方進行遠程宣教，節省護患雙方時間資源，二來能夠使院外護理更好地滲透進患者的日常生活，真正做到有問題的“低延時”回應，更可為后續患方的護理知識考核提供便利平臺，便于護方掌握宣教質量，從而查缺補漏，提升患方自護水平。

綜上，穿刺方法、穿刺次數、血壓控制情況、心理狀態與患方自護水平，是影響AVF并發假性動脈瘤的重要因素，臨床應當加強對上述因素的鑒別與針對性護理，保障AVF患者MHD治療的安全性。

參考文獻

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[2]葉祥虹，曹青.維持性血液透析患者血管內瘺功能喪失修復后的護理[J].護理學，2019，8（3）：205-209.

[3]鐘淑燕.影響透析患者動靜脈內瘺壽命因素分析及護理干預[J].當代護士（下旬刊），2015，22（7）：111-111，112.

[4]馬曉青，楊惠英.血液透析患者動靜脈內瘺的中西醫護理體會[J].四川中醫，2016，34（2）：193-194.

[5]李劼.減少血液透析患者動靜脈內瘺并發假性動脈瘤的護理干預[J].中國保健營養，2017，27（7）：179-180.

[6]馮珍，郭嵐，董春霞，等.血液透析血管通路相關假性動脈瘤12例臨床分析[J].臨床薈萃，2019，34（2）：144-147.

[7]張麗麗.延長維持性血液透析患者動-靜脈內瘺使用壽命的護理方法[J].中國保健營養，2017，27（16）：281-282.

[8]鄒麗華，楊柳.三種內瘺穿刺法在血液透析患者中的應用效果比較[J].齊魯護理雜志，2015，21（14）：20-22.